BAHAGIAN LATIHAN JABATAN PERKHIDMATAN AWAM

1 JPA(L)LDP 1B/96[ 2003] BAHAGIAN LATIHANJABATAN PERKHIDMATAN AWAMPERMOHONAN MENGIKUTI KURSUS DALAM PERKHIDMATANARAHAN: Gambar1. Lengkapkan borang dengan jelas, sila rujuk panduan kod di mana Perlu diisi dalam DUA (2) Senarai tugas perlu DIRI1. Nama Penuh2. No KPT--3. No K/P4. Tarikh Lahir (Hari) (Bulan) (Tahun)5. Umur (pada 1 Januari 2004)6. Negeri Lahir (rujuk panduan kod)7. Taraf PerkahwinanK - Kahwin B - BujangC - Cerai8. JantinaL - Lelaki P - Perempuan9. Keturunan (rujuk panduan kod)10. AgamaI - IslamL - Lain-lain11. Kecacatan (rujuk panduan kod)B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN SEKARANG12. klasifikasi (rujuk panduan kod)18. Kementerian: Perkhidmatan13. Skim19. JABATAN : PERKHIDMATAN :14. Gred Jawatan:(rujuk panduan kod)20. Jenis Agensi: (rujuk panduan kod)15. Tanggagaji:PT21. Alamat Tempat Bertugas:16. Tarikh Lantikan: (Hari) (Bulan) (Tahun)17. Tarikh Disahkan *22.

2 Telefon (a) Pej:(b) Rumah: (Hari) (Bulan) (Tahun)(c)Bimbit :No. Fax:E-mail:23. Lantikan pertama ke PERKHIDMATAN KERAJAAN jika lain dari 13(a) Skim PERKHIDMATAN :(b) Tarikh Lantikan: (Hari) (Bulan) (Tahun)* Sila nyatakan sebabnya jika belum disahkan Sila kosongkan mana AKADEMIK24. Kelayakan:Bidang & Institusi/UniversitiKelas/CGPAT ahun (a) Sijil (b) Diploma (c) Ijazah Pertama (d) KURSUS YANG DIPOHON25. Nama Kursus:26. Peringkat Kursus:27. Nama Institusi:28. Tempat/Negara:29. Tarikh/Tempoh Kursus:- / ( bulan)30. YANG PERNAH DIIKUTI/BIASISWA YANG PERNAH DITERIMA31. Kursus yang pernah diikuti dalam tempoh 2 tahun yang lepas ( Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi )Nama KursusAnjuranTempatTempoh/Tarikh32. Biasiswa yang pernah diterima :PenajaTarikh/Tempoh BiasiswaKursus Yang DiikutiTempoh Suami / Isteri Lahir / Jawatan Tempat Bertugas Hadiah LATIHAN Persekutuan :Ya / TidakSesi yang boleh dihubungi semasa kecemasan :(a) Nama :(b) No.

3 Telefon :(c ) Alamat PEMOHON ( Potong yang tidak berkaitan )40.(a) Saya telah / belum mengisytiharkan harta.(b) Saya pernah / tidak pernah memohon Hadiah LATIHAN Persekutuan :Tarikh Permohonan :Sesi :(c ) Disertakan salinan dokumen-dokumen sokongan bertanda ( _/ ) yang telah diakui sah oleh pegawai kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional seperti di bawah :(I)Ijazah Pertama atau setaraf(ii) Transkrip Ijazah Pertama(iii) Ijazah Sarjana atau setaraf(iv) Transkrip Ijazah Sarjana(v) Markah LNPT(vi) Keputusan TOEFL/ IELTS/ Bahasa Inggeris (SPM)(Permohonan ke luar negeri sahaja)(vii) Sijil Perkahwinan (berkeluarga sahaja)(viii) Sijil Kelahiran anak (berkeluarga sahaja)(ix) Lain-lain dokumen sokongan(d) Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar dan permohonan ini adalah kenyataan yang diberikan tidak benar atau permohonan ini tidak lengkap, JPA berhakmembatalkan permohonan atau Hadiah LATIHAN : ( Tandatangan Pemohon )Nama KETUA JABATAN ( Potong yang tidak berkaitan )41.

4 (a) SOKONGAN: Disokong / Tidak Disokong(b) TINDAKAN TATATERTIB: Ada / Tiada(c) Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (i)Tahun :Markah :(ii) Tahun :Markah :(Iii) Tahun :Markah :(iv) Purata Markah :(d) Pegawai BOLEH / TIDAK BOLEH dilepaskan untuk menjalani pengajian pada sesi yang dipohon. Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan oleh adalah benar dan permohonan beliauadalah : Nama: Jawatan: Cop Rasmi KEGUNAAN JPA ( BAHAGIAN LATIHAN )Program LDP43. Tahun Penajaan 44. BilPeringkat Pengajian46. Negara 1 Negara 2( jika ada )Nama Kursus:Bidang:Institusi:TarikhMULA51. TempohKursus( Hari )( Bulan )( Tahun )( Bulan )( Hari )TAMAT( Hari )( Bulan )( Tahun )PenganjurJenis Cuti Belajar / Hadiah Latihan54. Tempoh Kontrak ( dalam tahun )( jika ada )Surat Kelulusan (Tandatangan Ketua JABATAN )PANDUAN KODA. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN Lahir12. klasifikasi Perkhidmatan01 JohorAPengangkutan02 KedahBBakat dan Seni03 KelantanCSains04 MelakaDPendidikan05 Negeri SembilanEEkonomi06 PahangFSistem Maklumat07 PerakGPertanian08 PerlisJKejuruteraan09 Pulau PinangKKeselamatan dan Pertahanan Awam10 SelangorLPeundangan 11 TerengganMTadbir dan Diplomatik12 Wilayah PersekutuanNPentadbiran dan Pembangunan13 SabahQPenyelidikan dan Pembangunan14 SarawakRMahir/Separuh Mahir/Tidak LabuanUPerubatan dan Gred Jawatan03 India04 Orang Asli SemenanjungContoh: DSI =DSI07 Kadazan Kawekan/Dusun08 Murut09 Bajau, Ilanau20.

5 Jenis Agensi10 Lain-lain Bumiputera Sabah13 Melanau1 PERKHIDMATAN Awam Persekutuan14 Iban2 PERKHIDMATAN Awam Negeri15 Bidayuh3 Badan Berkanun Persekutuan16 Lain-lain Bumiputera Sarawak4 Badan Berkanun Negeri17 Lain-lain5 Penguasa Tempatan6 Syarikat Kepentingan Kerajaan7 Swasta10. KecacatanAButaBButa WarnaCMendengar dengan alat bantuanDPekakEBisuFGagapGCacat KakiHCacat TanganILumpuhJKecacatan LainB-LDP1B96(LampA)