BALANCES HIDROELECTROLÍTICOS - Hasiera

1 Manual BALANCE S. H ID RO EL E CT ROL T I COS. 19. Con un especial agradecimiento al Dr. Eduardo L pez de Novales, quien, cuando yo era Residente, me explic que los trastornos hidroelectrol ticos eran un problema de "habas contadas". NDICE. INTRODUCCI N ..5. AGUA CORPORAL Y SUS COMPARTIMENTOS ..7. COMPOSICI N APROXIMADA DE DIFERENTES. SECRECIONES CORPORALES ..10. F RMULAS EMPLEADAS EN LOS TRASTORNOS. hidroelectrol TICOS ..12. COMPOSICI N DE SOLUCIONES ELECTROL TICAS. ENDOVENOSAS M S USADAS Y DE SUS EQUIVALENTES ORALES ..15. CONCEPTO DE BALANCE hidroelectrol tico ..18. MEC NICA DEL BALANCE hidroelectrol tico ..22. EJEMPLOS PR CTICOS ..31. BALANCE DEL POTASIO ..84. BALANCE DEL BICARBONATO ..93. INTRODUCCI N. Existen en la literatura abundantes trabajos sobre la etiolog a y la fisiopato- genia de los trastornos hidroelectrol ticos; este manual no pretende insistir en dichos aspectos.

2 Se presentan, sin embargo, frecuentes dudas sobre algunos conceptos b sicos relacionados con dichos temas. Ante una hiponatremia, por ejemplo, existe a menudo la tentaci n de pen- sar, de forma autom tica, que el paciente presenta un d ficit global de Na+ y, por lo tanto, de tratarla administrando un exceso de dicho electrolito, lo cual, como m s adelante veremos, es totalmente err neo en muchos casos. Por otro lado, y a la hora de proceder al tratamiento de los trastornos hidro- electrol ticos, puede haber problemas para saber aplicar las f rmulas correc- toras de que disponemos, por no tener muy clara la situaci n real del pacien- te y la mec nica del balance a utilizar en cada caso. Es en estos aspectos donde este manual quiere incidir, explicando un m to- do l gico y ordenado para calcular el H2O y los electrolitos que debe recibir un paciente en funci n de la situaci n que presenta en el momento en que lo vemos.

3 Adem s de las explicaciones te ricas, se plantear n m ltiples ejemplos pr cticos para mejor comprensi n del tema. Como es l gico, usaremos continuamente n meros a la hora de calcular los BALANCES ; hay que se alar ahora que vamos a emplear valores aproximados que, a menudo, no van a coincidir totalmente con la realidad, entre otras razo- nes porqu haremos predicciones sobre cantidades de H2O y electrolitos que el paciente pueda perder en las 24 horas siguientes, predicciones que s lo van a ser aproximadas; sin embargo, ello no va a suponer ning n problema impor- tante, siendo las desviaciones en la pr ctica poco significativas. En este manual, hablaremos primero del H2O corporal y sus compartimen- tos, luego se alaremos la composici n aproximada de las diferentes secrecio- nes corporales, posteriormente conoceremos las f rmulas empleadas en la correcci n de los trastornos hidroelectrol ticos, veremos luego la composici n de las soluciones endovenosas m s usadas as como de sus equivalentes orales, para despu s explicar el concepto de balance hidroelectrol tico y pos- teriormente la mec nica del mismo; seguiremos con el estudio de m ltiples ejemplos pr cticos y finalizaremos el manual con los BALANCES del potasio (K+).

4 Y del bicarbonato (CO3H-). 5. AGUA CORPORAL Y SUS COMPARTIMENTOS. El H2O corporal total supone aproximadamente el 60% del peso; en la mujer esta proporci n es algo menor al disponer de mayor cantidad de tejido graso, de caracter sticas hidr fugas; sin embargo, a efectos pr cticos, siempre utilizaremos esa cifra del 60%; as , un paciente de 70 kg. tendr : 70 . 0'6 = 42. litros de H2O. De ese volumen, las 2/3 partes corresponden al H2O intracelular y el 1/3. restante al H2O extracelular; en el ejemplo anterior de los 42 l., 2/3 . 42 = 28 l. pertenecer n al espacio intracelular y el resto, 1/3 . 42 = 14 l., al espacio extra- celular. A su vez, este ltimo espacio se divide en 3/4 partes pertenecientes al espacio intersticial y la 1/4 parte restante correspondiente al espacio intravas- cular; en el ejemplo anterior, 3/4.

5 14 = 10'5 l. se encuentran en el espacio intersticial y el resto, 1/4 . 14 = 3'5 l. en el intravascular; hay que aclarar que estos 3'5 l. corresponden al volumen de H2O plasm tica, al cual hay que a a- dir el volumen correspondiente a la masa eritrocitaria para obtener el volumen sanguineo total. H 2O H 2O H 2O. intracelular intersticial intra vascular H2O intersticial + H2O intravascular = H2O extracelular La composici n electrol tica de los compartimentos intravascular e intersti- cial es pr cticamente la misma o, dicho de otra forma, es la misma para todo el espacio extracelular; la nica diferencia entre los 2 subcompartimentos cita- dos es la presencia de prote nas en el espacio intravascular, que no se dan en el intersticial, adem s de, por supuesto, la existencia del componente celular correspondiente a la sangre; dichas prote nas, gracias a su poder onc tico , son las responsables del mantenimiento del H2O y de los electrolitos dentro de los vasos.

6 De hecho, en presencia de hipoalbuminemia, existe fuga del H2O y de los iones del espacio intravascular al intersticial, lo cual posteriormente dar origen a la formaci n de edemas; la barrera que separa los 2 subcom- partimentos del espacio extracelular es la pared capilar, permeable al H2O y a 7. los diferentes solutos, no si ndolo a las prote nas del espacio intravascular ni, por supuesto, a las c lulas sangu neas; la concentraci n de Na+, o [Na+], en el espacio extracelular es de aproximadamente 140 , la de K+, o [K+], de 4'2 , la de Cl-, o [Cl-], de 103 y la de CO3H-, o [CO3H-], de 24. Sin embargo, la composici n del espacio intracelular es radicalmente dife- rente, siendo el cati n m s importante el K+, a una concentraci n de 145 - 150. , seguido a gran distancia por el Mg++ y siendo la [Na+] mucho menor.

7 Como aniones m s importantes encontraremos fosfatos, prote nas y sulfatos. Todas estas diferencias de composici n son posibles gracias a la existencia de la membrana celular, que act a de barrera entre el espacio intra y extracelular y que, en la pr ctica, es s lo permeable al H2O y a alg n soluto como la urea, perpetuando la diferencia de composici n electrol tica entre ambos lados gra- cias a un sistema de bombas que mantiene el K+ dentro de la c lula y expul- sa el Na+ fuera de esta. Veamos ahora qu implicaciones puede tener esta distribuci n de los espacios corporales a la hora de administrar diferentes tipos de soluciones electrol ticas, pasando por alto la presencia de los ri ones quienes, en condi- ciones de normalidad, ejercer n su funci n correctora ante la infusi n de dichos aportes: A) Si administramos H2O libre de electrolitos, por ejemplo en forma de suero glucosado al 5%, dicho H2O, tras la metabolizaci n de la glucosa, difunde en los 3 espacios, intravascular, intersticial e intracelular, en funci n de los cambios de osmolaridad producidos y de su paso libre a trav s de la pared capilar y de la membrana celular, distribuy ndose en la misma proporci n que los espacios h dricos corporales.

8 As , si administramos 1 litro de S. glu- cosado al 5%, 2/3 quedar an en el espacio intracelular y 1/3 en el extrace- lular, del cual las 3/4 partes ir an al espacio intersticial y s lo el 1/4 restan- te al intravascular. B) Si administramos H2O acompa ado de electrolitos en concentraci n pare- cida a la existente en el H2O extracelular, en forma de suero fisiol gico al 0'9% (S. salino), los iones acompa ados por el H2O difundir an por todo el espacio extracelular, atravesando la pared capilar, permeable tanto a dichos iones como al H2O; si administramos 1 litro de S. fisiol gico, las 3/4. partes pasar an al espacio intersticial y la 1/4 restante quedar a en el espa- cio intravascular; a pesar de que el H2O puede atravesar la membrana celular y pasar al espacio intracelular, no lo hace ya que queda retenido en el espacio extracelular debido a la carga osm tica correspondiente a los electrolitos que no pueden atravesar dicha membrana.

9 C) Si administramos plasma fresco o liofilizado o, por supuesto, sangre total, o, dicho de otra forma, si aportamos una soluci n que tenga m s o menos 8. la misma composici n que el plasma humano, a base de H2O, electrolitos y prote nas, el volumen administrado quedar a ntegramente en el espacio intravascular, debido a que las prote nas, que no pueden atravesar la pared capilar, retienen, gracias a su poder onc tico , el H2O y los electroli- tos quienes s podr an, en otras circunstancias, atravesar dicha pared. En relaci n a estos ejemplos, conviene hacer la salvedad de que, en pre- sencia de normofunci n renal, en un paciente en situaci n hemodin mica estable, los ri ones van a ir eliminando dicho exceso administrado, con lo que no va a dar tiempo a que se produzcan los cambios antes se alados, cambios que s se pueden dar en situaci n de malfunci n renal, como, por ejemplo, en el paciente en situaci n de hipovolemia.

10 Como consecuencia de lo anteriormente expuesto, podemos decir que, si un paciente llega en situaci n de shock hipovol mico, lo m s efectivo es admi- nistrar una soluci n cuyo volumen quede confinado en el espacio intravascu- lar, como puede ser el plasma o diferentes soluciones coloidales existentes en el mercado, y ello para rellenar dicho espacio de la forma m s r pida. 9. COMPOSICI N APROXIMADA DE. DIFERENTES SECRECIONES CORPORALES. [Na+] [K+] [H+] [Cl-] [CO3H-]. Plasma 140 4'2 _ 103 24. Sudor, perspiraci n y heces 50 5 _ 55 _. (p rdidas insensibles) Secreci n g strica 60 10 60 130 _. Secreci n bilio-pancre tica 140 5 _ 80 65. Secreci n de intestino delgado 130 10 _ 115 25. Secreci n de intestino grueso 80 20 _ 60 40. No hemos incluido la composici n de la orina ya que no existe una que sea fija; en condiciones normales, el ri n elimina H2O y solutos en cantidad sufi- ciente para mantener un balance hidroelectrol tico equilibrado, por lo que el volumen y la composici n urinarias ser n dependientes del aporte recibido; en cambio, en condiciones patol gicas, dicho volumen y composici n estar n en funci n de las circunstancias en que se encuentre el paciente; as , en presen- cia de depleci n por gastroenteritis , la diuresis ser en las primeras horas del tratamiento escasa, con una concentraci n de Na+ (o [Na+]) en general baja, y ello hasta conseguir la rehidrataci n del paciente.