BIJLAGE 41 - begralim.be

1 Model 762-NBIJLAGE 41onder gesloten omslag over te maken aan de adviserend geneesheerEVALUATIESCHAAL TOT STAVING VAN DEAANVRAAG OM TEGEMOETKOMING IN EEN VERZORGINGSINRICHTINGI dentificatiegegevens rechthebbendeNAAM VOORNAAM:..Adres:..Geboortedatum:..Insch rijvingsnummer VI:..Evaluatieschaal (in te vullen door de verpleegkundige of de behandelend geneesheer)CRITERIUMS core1234 ZICHWASSENkan zichzelf helemaal was-sen zonder enige hulpheeft gedeeltelijke hulpnodig om zich te wassenboven of onder de gordelheeft gedeeltelijk hulp no-dig om zich te wassenzowel boven als onder degordelmoet volledig worden ge-holpen om zich te wassenzowel boven als onder degordelZICHKLEDENkan zich helemaal aan- enuitkleden zonder enige hulpheeft gedeeltelijke hulpnodig om zich te kledenboven of onder de gordel(zonder rekening te houdenmet de veters)heeft gedeeltelijke hulpnodig om zich te kledenzowel boven als onder degordelmoet volledig worden ge-holpen om zich te kledenzowel boven als onder degordelTRANSFER enVERPLAATSIN-GENis zelfstandig voor detransfer en kan zich volle-dig zelfstandig verplaatsenzonder mechanisch(e)hulpmiddel(en) of hulp vanderdenis zelfstandig voor detransfer en voor zijn ver-plaatsingen, mits het ge-bruik van mechanisch(e)hulpmiddel(en) (kruk(ken),rolstoel.)

2 Heeft volstrekte hulp vanderden nodig voor min-stens n van de transfersen/of zijn verplaatsingenis bedlegerig of zit in eenrolstoel en is volledig af-hankelijk van anderen omzich te verplaatsenTOILETBEZOEKkan alleen naar het toiletgaan, zich kleden en zichreinigenheeft gedeeltelijk hulp no-dig van derden om naar hettoilet te gaan of zich tekleden of zich te reinigenmoet volledig worden ge-holpen om naar het toilet tegaan en/of zich te kledenen/of zich te reinigenmoet volledig worden ge-holpen om naar het toi-let/toiletstoel te gaan en omzich te kleden en om zichte reinigenCONTINENTIEis continent voor urine enfaecesis accidenteel incontinentvoor urine of faeces (inclu-sief blaassonde of kunst-aars)is incontinent voor urine(inclusief mictietraining) ofvoor faecesis incontinent voor urine enfaecesETENkan alleen eten en drinkenheeft vooraf hulp nodig omte eten of te drinkenheeft gedeeltelijk hulp no-dig tijdens het eten of drin-kende pati nt is volledig af-hankelijk om te eten of tedrinkenCRITERIUMS core12345 TIJD geen probleemnu en dan, zeldenprobleembijna elke dag pro-bleemvolledig gedesori n-teerdniet meer te testenomwille van zijn ge-vorderde toestandPLAATS geen probleemnu en dan, zeldenprobleembijna elke dag pro-bleemvolledig gedesori n-teerdniet meer te testenomwille van zijn ge-vorderde toestandOp basis van bovenstaande evaluatie wordt.

3 Categorie Ocategorie Acategorie Bcategorie Ccategorie Cdement aangevraagd (1)- een opneming in een centrum voor dagverzorging aangevraagd (1)De verpleegkundige, of de behandelend geneesheer,(naam, datum en handtekening) (naam, datum en handtekening) (1) Schrappen wat niet n van zorgenbehoevendheid(versie januari 2005)RUSTOORD VOOR BEJAARDEN EN RUST- EN VERZORGINGTEHUISOp basis van het evaluatieschema, zoals opgenomen op de recto-zijde, worden de categorie n van zorgenbehoevendheidals volgt bepaald (een rechthebbende wordt als afhankelijk beschouwd als hij 3 , 4 of 5 scoort voor hetdesbetreffende criterium) :categorie O : daarin zijn de rechthebbenden ondergebracht die:fysiek volledig onafhankelijk en niet dement zijn;categorie A : daarin zijn de rechthebbenden ondergebracht die:fysiek afhankelijk zijn : zij zijn afhankelijk om zich te wassen en/of te kleden;psychisch afhankelijk zijn : zij zijn gedesori nteerd in tijd en ruimte, n zij zijn fysisch volledig onafhankelijk;categorie B : daarin zijn ondergebracht die:fysiek afhankelijk zijn : zij zijn afhankelijk om zich te wassen en te kleden, n zij zijn afhankelijk voor de transfer en voor zijn verplaatsingen en/of naar het toilet te gaan;psychisch afhankelijk zijn : zij zijn gedesori nteerd in tijd n ruimte, n zij zijn afhankelijk om zich te wassen en/of te kleden;categorie C : daarin zijn de rechthebbenden ondergebracht die :fysiek afhankelijk zijn : zij zijn afhankelijk om zich te wassen en te kleden, n zij zijn afhankelijk voor de transfer en voor zijn verplaatsingen en naar het toilet te gaan, n zij zijn afhankelijk wegens incontinentie en/of om te eten.

4 Categorie C dement : daarin zijn de rechthebbenden ondergebracht die :psychisch afhankelijk zijn : zij zijn gedesori nteerd in tijd n ruimte, n zij zijn afhankelijk om zich te wassen en te kleden, n zij zijn afhankelijk wegens incontinentie, en zij zijn afhankelijk voor de transfer en voor zijn verplaatsingen en/of om naar het toilet te gaan en/of om te VOOR DAGVERZORGINGOp basis van het evaluatieschema, zoals opgenomen op de recto-zijde, moet de rechthebbende beantwoorden aan dehierna vermelde afhankelijkheidscriteria :ofwel is hij fysiek afhankelijk : hij is afhankelijk om zich te wassen en te kleden, n hij is afhankelijk voor de transfer en voor zijn verplaatsingen en/of naar het toilet te gaan ;ofwel is hij psychisch afhankelijk : hij is gedesori nteerd in tijd en ruimte, n hij is afhankelijk om zich te wassen en/of te kleden.