Bilan d’extension locale d’une - onclepaul.net

1 Bilan d extension locale d une tumeur rectale Fran ois Jausset, Radiologie Brabois Adultes Introduction - D terminer l extension locale pr cise d une tumeur rectale est un enjeu majeur pour le radiologue -Le radiologue doit savoir donner un staging pr cis et conna tre les d cisions th rapeutiques qui vont en d couler -La d cision th rapeutique doit tre prise en RCP (chirurgiens, radiologues, oncologues, HGE, radioth rapeutes) Introduction - Quand r aliser une IRM rectale? -IRM syst matique pour les T3/T4, en option pour les T1/T2 (en pratique r alisation quasi syst matique). Si pas d IRM, choendoscopie obligatoire.* - Quels sont les d cisions th rapeutiques qui d pendent du staging IRM? -Traitement n oadjuvant? -Conservation du sphincter pour les tumeurs du bas rectum? *Oncolor 2012 Plan de l interpr tation T N et EMS 3. Cas particulier du cancer du bas rectum 4. IRM post-radiochimioth rapie Protocole IRM - Evacuation rectale puis remplissage avec 100ml de Gel d cho - Antip ristaltiques si charni re - 3 plans FSE T2 : Fr et Sag strictes, Ax perpendiculaires la tumeur - Ax T1 3D sans gado, Ax et Fr T1 gado 3D Plan de l interpr tation T N et EMS 3.

2 Cas particulier du cancer du bas rectum 4. IRM post-radiochimioth rapie Interpr tation CR normalis Une question centrale - T3 et/ou N+ - Uniquement pour les tumeurs situ es sous la r clinaison p riton ale Radiochiomioth rapie n oadjuvante? Hauteur 3 rep res : - Charni re recto-sigmo dienne en regard de S3 -R clinaison p riton ale -Bord sup rieur du muscle puborectal Plan de l interpr tation T N et EMS 3. Cas particulier du cancer du bas rectum 4. IRM post-radiochimioth rapie Staging T : anatomie Musculeuse Mesorectum Fascia recti Espace extram sorectal Staging T T4 T3 T1-T2 -Interpr tation sur la s quence T2 axiales perpendiculaires la tumeur pour l extension au m sorectum et au fascia recti -L extension aux organes de voisinage est appr ci e au mieux sur les s quences 3D T1 gado Pas d extension au m sorectum : double localisation T2 Ad nocarcinome de la jonction recto-signo dienne, sus- et sous-p riton al, avec envahissement du m sorectum : T3 T4 avec envahissement des v sicules s minales T4 : envahissement des organes de voisinage (le sphincter n en fait pas partie) Limites et pi ges du staging T Echoendoscopie -Difficult s pour les tumeurs ant rieures et pour les tumeurs situ es sur un pli.

3 -Doute T2/T3 si N- (d cision de radiochimioth rapie??) -Art Exemple difficile d une tumeur ant rieure : le m sorectum est virtuel Au moindre doute : choendoscopie. Ici T2. Difficult : Tumeur situ e sur un pli Echoendoscopie : T2 Tumeur villeuse sur un pli : T2 ou T3?? Echoendoscopie : T2 Plan de l interpr tation T N et EMS 3. Cas particulier du cancer du bas rectum 4. IRM post-radiochimioth rapie Staging N -D crire tous les ganglions > 5 mm de grand axe dans le m sorectum : crit re morphologique tr s limit +++ (nombreux faux positifs et faux n gatifs) -Int r t de la diffusion non -Dans certains cas on propose la biopsie transrectale -Attention aux ganglions dans l espace extra m sorectal et aux creux inguinaux T3 N+ T3N+ Envahissement veineux Distinguer ADP VS bourgeon endoveineux Brown BJR 2003 Bourgeon tumoral endoveineux du m sorectum Brown BJR 2003 Nodule tumoral du m sorectum ne peut tre distinguer d une ad nopathie avec certitude Ganglion de l espace extram sorectal : A signaler car ne fait pas partie du curage syst matique!

4 !!! A ce stade de l interpr T1T2 VS T3 N+ VS N- Sous la r clinaison p riton ale? On peut poser l indication de radiochimioth rapie n oadjuvante (T3 et/ou N+) Plan de l interpr tation T N et EMS 3. Cas particulier du cancer du bas rectum 4. IRM post-radiochimioth rapie CRM -Marge de r section lat rale (en vue de la chirurgie) -Distance minimale entre la tumeur ou le bourgeon tumoral et le fascia recti (ganglion dans la d finition) -Valeur pronostique (n est pas d terminant pour la d marche th rapeutique, une marge <1mm ne CI pas la chirurgie mais conditionne le type d intervention) CRM Si CRM<5mm, fascia recti probablement envahi (= <1mm en anatomopathologie) Extension extramurale -Distance maximale entre le versant externe de la tumeur et la musculeuse -Valeur pronostique+++ (Brown BJR 2003/Cawthorn, Lancet 1990) Plan de l interpr tation T N et EMS 3. Cas particulier du cancer du bas rectum 4.

5 IRM post-radiochimioth rapie Question : peut-on conserver le sphincter? - Distance entre p le inf rieur de la tumeur et le bord sup rieur du muscle pubo-rectal+++ - Le chirurgien doit obtenir une marge de 1cm entre le p le inf rieur de la tumeur et la recoupe - Si marge limite autour de 1 cm, le chirurgien discutera avec le patient le rapport b n fice/risque et pourra proposer une r section intersphinct rienne T2NO Distance tumeur/ muscle puborectal = 15mm. Conservation sphinct rienne a priori possible ADK bas rectum Envahissement sphincter interne Envahissement vagin et pubo-rectal G : T4 AAP Plan de l interpr tation T N et EMS 3. Cas particulier du cancer du bas rectum 4. IRM post-radiochimioth rapie IRM post-radiochimioth rapie Indications non consensuelles Protocole : comme avant RCT+ diffusion Aspect globalement paissi de la paroi rectale et infiltration de la graisse p rirectale normale++ Pour l instant, l aspect post-th rapeutique est uniquement pris en compte pour une ventuelle conservation sphinct rienne (selon les quipes) IRM post-radiochimioth rapie Perspectives -Identifier les patients bons r pondeurs -Adaptation du traitement en fonction de la r ponse.

6 -Adapter le traitement chirurgical la r ponse : abstention quand r ponse compl te (controvers +++) -Essai de chimioth rapie d induction pour tester la sensiblit la chimioth rapie et d cider d une intensification th rapeutique : Essai GRECCAR IRM post-radiochimioth rapie Crit res de r ponse d finir Crit res morphologiques et volum triques : limites car sous-estime souvent la r ponse en raison de la fibrose Int r t de la diffusion : en cours d valuation CONCLUSION -Discussion des dossier en RCP syst matiquement -Protocole adapt indispensable avec distension+++ -Etre syst matique dans l interpr tation -Identifier les l ments n cessitant une radiochimioth rapie n oadjuvante (T3 et/ou N+) -Evaluer la distance entre la tumeur et le sphincter -Conna tre les limites de l IRM et savoir proposer une choendoscopie -Perspectives ; traitement personnalis en fonction de la r ponse au traitement n oadjuvant MERCI DE VOTRE ATTENTION