BON DE COMMANDE - medattest.be

1 BON DE COMMANDE :Pri re de remplir le bon de COMMANDE en MAJUSCULES et de :- L envoyer par courrier postal : Attestation INAMI, bo te postale 30005, 1000 Bruxelles 1- Ou de le faxer au 02 correspondance sera effectu e dans votre langue d enregistrement l lettre de confirmation de COMMANDE ainsi que le formulaire de virement bancaire seront envoy s votre adresse de contact connue par l s pr sent vous pouvez commander via : rapide, simple, fiable et tr s pratique !Les donn es que vous encodez seront directement contr l es et vous vitez tout probl me li la lecture des formulaires remplis la main. Vous disposez galement de plus d espace pour remplir vos coordonn es. Le traitement de la COMMANDE d bute une fois le paiement en ligne effectu.

2 Apr s r ception du paiement, vous recevrez la COMMANDE end ans les 9 jours R F RENCES (obligatoire)NUM RO INAMI : 12222222223 NUM RO BCE (BANQUE-CARREFOUR DES ENTREPRISES) : 1222222223 (ENTIT PERCEPTRICE DES HONORAIRES) iMPortaNt : Voir iNForMatioNS aU VerSo SUr le NUMero bCe et l obteNtioN li Mitee D UN PSeUDo-NUMero bCeLANGUE DES ATTESTATIONS : N ERLANDAIS FRAN AIS ALLEMANDCOORDONN ES (entre 8h00 et 18h00)T L PHONE : 1222222223 GSM : 1222222223E-MAIL : 122222222222222222222222222232. IMPRESSION DES COORDONN ES DU DISPENSATEUR DE SOINS QUI D LIVRERA LES ATTESTATIONS (OPTIONNELLE) PERSONNALISATION UNIQUEMENT POSSIBLE AU NOM DU DISPENSATEUR DONT LE N INAMI EST COMPLETE AU POINT 1. CE N SERA AUSSI IMPRIM . LES ATTESTATIONS PERSONNALISEES PEUVENT ETRE UTILISEES UNIQUEMENT PAR CE : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3PR NOM : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 RUE : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 N : 1 2 2 3 BTE : 1 2 3 CODE POSTAL : 1 2 2 3 LOCALIT : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 33.

3 ATTESTATIONS ind pendants (n exer ant pas sous forme de soci t ) (COCHEZ 1 OPTION) institutions / associations de droit / autres personnes morales M DECINS DENTISTE KIN SITH RAPEUTE ERGOTH RAPEUTE DI T TICIENNE PODOLOGUE INFIRMIER( RE) LOGOP DE ORTHOPTISTE ACCOUCHEUSENOMBRE DE BO TES (iNForMatioNS SUr le NoMbre MaxiMUM Par COMMANDE aU VerSo) PRIX(*) PAR BO TE1 2 3 X 500 ATTESTATIONS NOMINATIVES (10 CARNETS AvEC 50 ATTESTATIONS) 36,70 (TVA INCL.)1 2 3 X 2000 ATTESTATIONS VIERGES (FORMULAIRES EN CONTINU UNE BANDE) 71,87 (TVA INCL.)1 2 3 X 3000 ATTESTATIONS VIERGES (FORMULAIRES EN CONTINU 3 BANDES ; POUR M DECINS) 86,26 (TVA INCL.)

4 4. ATTESTATIONS GLOBALES + VIGNETTES DE CONCORDANCE LE S ASSOCIATIONS D E FAIT OU GROUP E M E NTS SANS N D E NTRE P RISE OFFICIE L P E UvE NT, SE ULE M E NT P OUR LA COM M AND E D ATTE STATIONS GLOB ALE S, D E M AND E R UN P SE UD O-NUM RO D E NTRE P RISE AU CONTACT CE NTE R P AR T L P HONE AU NUM RO 02 E T E N RE SP E CTANT LE S OB LIGATIONS L GALE S - NOTAM M E NT COM P TAB LE S E T FISCALE S - LI E S L UTILISATION D E CE S ATTE STATIONS GLOB ALE S (AR 17/12/1998)NOMBRE DE BO TES (INFORMATIONS SUR LE NOMBRE MAxIMUM PAR COMMANDE AU vERSO) PRIX(*) PAR BO TE1 2 3 x 1000 ATTESTATIONS GLOBALES VIERGES (D) 56,44 (TVA INCL.)1 3 x 1000 VIGNETTES DE CONCORDANCE (v) 24,83 (TVA INCL.)5. ADRESSE DE LIVRAISON (obligatoire)NOM/SOCI T : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3PR NOM : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 RUE : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 N : 1 2 2 3 BTE : 1 2 3 CODE POSTAL : 1 2 2 3 LOCALIT : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 36.

5 ADRESSE DE FACTURATION (a reMPlir Si DoNN eS DiFF reNteS De CelleS MeNtioNN eS aU Poi Nt 5) NOM/SOCI T : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3PR NOM : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 RUE : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 N : 1 2 2 3 BTE : 1 2 3 CODE POSTAL : 1 2 2 3 LOCALIT : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 TABLIE LE 1 3 1 3 1 2 2 3 Sig NatUre 8(*) Prix valables jusqu au 30/06/2019 Les prix peuvent faire l objet d une indexation chaque ann e le 1er dure de COMMANDE attestations INAMI -Veuillez remplir le formulaire ci-joint en lettres CAPITALES dans les cases pr vues cet effet. Tous les autres documents que nous recevrions de votre part seront consid r s comme 1 : R F RENCES -Veuillez toujours v rifier et remplir le num ro INAMI dans la case pr vue.

6 En cas de doute, veuillez prendre contact avec l INAMI. La COMMANDE ne sera pas ex cut e sans ce num ro. -Veuillez toujours remplir le num ro BCE (Banque-Carrefour des entreprises) dans la case pr vue. La COMMANDE ne sera pas ex cut e sans ce num ro. Tous les dispensateurs qui, comme entit autonome, exercent une activit conomique et professionnelle, titre principal ou compl mentaire doivent tre inscrits directement aupr s de la Banque-Carrefour des entreprises pour obtenir leur propre num ro BCE. En cas de doute, vous pouvez v rifier votre num ro d entreprise sur le site de la Banque-Carrefour des entreprises Les associations de fait ou groupements sans num ro d entreprise ainsi que les dispensateurs de soins dispensant des soins en Belgique mais n y disposant pas d une unit d tablissement peuvent temporairement demander un pseudo-num ro d entreprise au contact center par t l phone au num ro 02 -Veuillez remplir le num ro de t l phone auquel nous pouvons vous joindre, si n cessaire entre 8h00 et 2 : IMPRESSION DES COORDONNEES -Les carnets peuvent tre personnalis s.

7 S ils ne sont pas personnalis s, vous devez y crire ou imprimer vos coordonn es. -Les formulaires en continu (listings) sont vierges. Vous devez y crire ou imprimer vos coordonn 3 et 4 : ATTESTATIONS -Veuillez remplir le nombre souhait de bo tes dans les cases pr vues au point 3 ou 4. Vous trouverez dans le tableau ci-dessous le nombre maximum de bo tes par COMMANDE . MODELES ( partir 2e semestre 2015) INDEP. / / & MODELEA - E - G - IDVNOMBRE MAX. DE BO TES / COMMANDE3099924 -Les attestations de soins sont adapt es et simplifi es partir du 1er juillet 2015 : Mod le unique d attestation par cat gorie de dispensateur de soins. L attestation sera la m me que vous exerciez en personne physique ou en soci t et comportera toujours une partie re u.

8 Abandon progressif du syst me des couleurs. Les attestations seront blanches quelle que soit la cat gorie de dispensateur mais le double conserver reste jaune. Insertion du n BCE (Banque carrefour des entreprises) dans la partie-re u. -Vous disposez d une p riode transitoire jusqu au 31 d cembre 2016 pour couler vos anciennes attestations. -En cas de doute au sujet du code mod le, vous pouvez consulter les exemples sur le site DE LA COMMANDE -La lettre de confirmation de COMMANDE ainsi que le formulaire de virement bancaire seront envoy s l adresse de contact connue par l INAMI. Pour v rifier ou modifier votre adresse de contact INAMI, veuillez prendre contact avec l INAMI ou utiliser le programme web MyInami qui vous permet d enregistrer vos donn es de contact : #.

9 WHOb9a1 TGDb. -Si les coordonn es r imprim es sur la confirmation de COMMANDE que vous recevrez ne sont pas correctes, vous pouvez les corriger dans les cases pr vues. Trois coordonn es sont n cessaires, savoir : l adresse de livraison, l adresse de facturation ainsi que les coordonn es que vous d sirez sur vos attestations. -Datez et signez la COMMANDE pour la valider. -Veuillez faxer le formulaire au 02 ou l envoyer attestations INAMI, bo te postale 30005, 1000 Bruxelles 1. -Vous pouvez galement passer votre COMMANDE en toute facilit sur le site internet Vous avez d j re u les codes d activation par courrier postal. Pour toute question, vous pouvez vous adresser au Contact Center par t l phone au num ro 02 , tous les jours ouvrables de 8h00 19h00 et le samedi de 8h30 12h.