BON DE COMMANDE - medattest.be

1 BON DE COMMANDE :Pri re de remplir le bon de COMMANDE en MAJUSCULES et de :- L envoyer par courrier postal : Attestation INAMI, bo te postale 30005, 1000 Bruxelles 1- Ou de le faxer au 02 correspondance sera effectu e dans votre langue d enregistrement l lettre de confirmation de COMMANDE ainsi que le formulaire de virement bancaire seront envoy s votre adresse de contact connue par l s pr sent vous pouvez commander via : rapide, simple, fiable et tr s pratique !Les donn es que vous encodez seront directement contr l es et vous vitez tout probl me li la lecture des formulaires remplis la main.

2 Vous disposez galement de plus d espace pour remplir vos coordonn es. Le traitement de la COMMANDE d bute une fois le paiement en ligne effectu . Apr s r ception du paiement, vous recevrez la COMMANDE end ans les 9 jours R F RENCES (obligatoire)NUM RO INAMI : 12222222223 NUM RO BCE (BANQUE-CARREFOUR DES ENTREPRISES) : 1222222223 (ENTIT PERCEPTRICE DES HONORAIRES) iMPortaNt : Voir iNForMatioNS aU VerSo SUr le NUMero bCe et l obteNtioN li Mitee D UN PSeUDo-NUMero bCeLANGUE DES ATTESTATIONS : N ERLANDAIS FRAN AIS ALLEMANDCOORDONN ES (entre 8h00 et 18h00)T L PHONE : 1222222223 GSM : 1222222223E-MAIL : 122222222222222222222222222232.

3 IMPRESSION DES COORDONN ES DU DISPENSATEUR DE SOINS QUI D LIVRERA LES ATTESTATIONS (OPTIONNELLE) PERSONNALISATION UNIQUEMENT POSSIBLE AU NOM DU DISPENSATEUR DONT LE N INAMI EST COMPLETE AU POINT 1. CE N SERA AUSSI IMPRIM . LES ATTESTATIONS PERSONNALISEES PEUVENT ETRE UTILISEES UNIQUEMENT PAR CE : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3PR NOM : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 RUE : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 N : 1 2 2 3 BTE : 1 2 3 CODE POSTAL : 1 2 2 3 LOCALIT : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 33.

4 ATTESTATIONS ind pendants (n exer ant pas sous forme de soci t ) (COCHEZ 1 OPTION) institutions / associations de droit / autres personnes morales M DECINS DENTISTE KIN SITH RAPEUTE ERGOTH RAPEUTE DI T TICIENNE PODOLOGUE INFIRMIER( RE) LOGOP DE ORTHOPTISTE ACCOUCHEUSENOMBRE DE BO TES (iNForMatioNS SUr le NoMbre MaxiMUM Par COMMANDE aU VerSo) PRIX(*) PAR BO TE1 2 3 X 500 ATTESTATIONS NOMINATIVES (10 CARNETS AvEC 50 ATTESTATIONS) 36,70 (TVA INCL.)

5 1 2 3 X 2000 ATTESTATIONS VIERGES (FORMULAIRES EN CONTINU UNE BANDE) 71,87 (TVA INCL.)1 2 3 X 3000 ATTESTATIONS VIERGES (FORMULAIRES EN CONTINU 3 BANDES ; POUR M DECINS) 86,26 (TVA INCL.)4. ATTESTATIONS GLOBALES + VIGNETTES DE CONCORDANCE LE S ASSOCIATIONS D E FAIT OU GROUP E M E NTS SANS N D E NTRE P RISE OFFICIE L P E UvE NT, SE ULE M E NT P OUR LA COM M AND E D ATTE STATIONS GLOB ALE S, D E M AND E R UN P SE UD O-NUM RO D E NTRE P RISE AU CONTACT CE NTE R P AR T L P HONE AU NUM RO 02 E T E N RE SP E CTANT LE S OB LIGATIONS L GALE S - NOTAM M E NT COM P TAB LE S E T FISCALE S - LI E S L UTILISATION D E CE S ATTE STATIONS GLOB ALE S (AR 17/12/1998)

6 NOMBRE DE BO TES (INFORMATIONS SUR LE NOMBRE MAxIMUM PAR COMMANDE AU vERSO) PRIX(*) PAR BO TE1 2 3 x 1000 ATTESTATIONS GLOBALES VIERGES (D) 56,44 (TVA INCL.)1 3 x 1000 VIGNETTES DE CONCORDANCE (v) 24,83 (TVA INCL.)5. ADRESSE DE LIVRAISON (obligatoire)NOM/SOCI T : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3PR NOM : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 RUE : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 N : 1 2 2 3 BTE : 1 2 3 CODE POSTAL : 1 2 2 3 LOCALIT : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 36.

7 ADRESSE DE FACTURATION (a reMPlir Si DoNN eS DiFF reNteS De CelleS MeNtioNN eS aU Poi Nt 5) NOM/SOCI T : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3PR NOM : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 RUE : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 N : 1 2 2 3 BTE : 1 2 3 CODE POSTAL : 1 2 2 3 LOCALIT : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 TABLIE LE 1 3 1 3 1 2 2 3 Sig NatUre 8(*) Prix valables jusqu au 30/06/2019 Les prix peuvent faire l objet d une indexation chaque ann e le 1er dure de COMMANDE attestations INAMI -Veuillez remplir le formulaire ci-joint en lettres CAPITALES dans les cases pr vues cet effet.

8 Tous les autres documents que nous recevrions de votre part seront consid r s comme 1 : R F RENCES -Veuillez toujours v rifier et remplir le num ro INAMI dans la case pr vue. En cas de doute, veuillez prendre contact avec l INAMI. La COMMANDE ne sera pas ex cut e sans ce num ro. -Veuillez toujours remplir le num ro BCE (Banque-Carrefour des entreprises) dans la case pr vue. La COMMANDE ne sera pas ex cut e sans ce num ro. Tous les dispensateurs qui, comme entit autonome, exercent une activit conomique et professionnelle, titre principal ou compl mentaire doivent tre inscrits directement aupr s de la Banque-Carrefour des entreprises pour obtenir leur propre num ro BCE.

9 En cas de doute, vous pouvez v rifier votre num ro d entreprise sur le site de la Banque-Carrefour des entreprises Les associations de fait ou groupements sans num ro d entreprise ainsi que les dispensateurs de soins dispensant des soins en Belgique mais n y disposant pas d une unit d tablissement peuvent temporairement demander un pseudo-num ro d entreprise au contact center par t l phone au num ro 02 -Veuillez remplir le num ro de t l phone auquel nous pouvons vous joindre, si n cessaire entre 8h00 et 2 : IMPRESSION DES COORDONNEES -Les carnets peuvent tre personnalis s.

10 S ils ne sont pas personnalis s, vous devez y crire ou imprimer vos coordonn es. -Les formulaires en continu (listings) sont vierges. Vous devez y crire ou imprimer vos coordonn 3 et 4 : ATTESTATIONS -Veuillez remplir le nombre souhait de bo tes dans les cases pr vues au point 3 ou 4. Vous trouverez dans le tableau ci-dessous le nombre maximum de bo tes par COMMANDE . MODELES ( partir 2e semestre 2015) INDEP. / / & MODELEA - E - G - IDVNOMBRE MAX. DE BO TES / COMMANDE3099924 -Les attestations de soins sont adapt es et simplifi es partir du 1er juillet 2015 : Mod le unique d attestation par cat gorie de dispensateur de soins.