BON DE COMMANDE - medattest.be

1 BON DE COMMANDE :Pri re de remplir le bon de COMMANDE en MAJUSCULES et de :- L envoyer par courrier postal : Attestation INAMI, bo te postale 30005, 1000 Bruxelles 1- Ou de le faxer au 02 correspondance sera effectu e dans votre langue d enregistrement l lettre de confirmation de COMMANDE ainsi que le formulaire de virement bancaire seront envoy s votre adresse de contact connue par l s pr sent vous pouvez commander via : rapide, simple, fiable et tr s pratique !Les donn es que vous encodez seront directement contr l es et vous vitez tout probl me li la lecture des formulaires remplis la main.

2 Vous disposez galement de plus d espace pour remplir vos coordonn es. Le traitement de la COMMANDE d bute une fois le paiement en ligne effectu . Apr s r ception du paiement, vous recevrez la COMMANDE end ans les 9 jours R F RENCES (obligatoire)NUM RO INAMI : 12222222223 NUM RO BCE (BANQUE-CARREFOUR DES ENTREPRISES) : 1222222223 (ENTIT PERCEPTRICE DES HONORAIRES) iMPortaNt : Voir iNForMatioNS aU VerSo SUr le NUMero bCe et l obteNtioN li Mitee D UN PSeUDo-NUMero bCeLANGUE DES ATTESTATIONS : N ERLANDAIS FRAN AIS ALLEMANDCOORDONN ES (entre 8h00 et 18h00)T L PHONE : 1222222223 GSM : 1222222223E-MAIL : 122222222222222222222222222232.

3 IMPRESSION DES COORDONN ES DU DISPENSATEUR DE SOINS QUI D LIVRERA LES ATTESTATIONS (OPTIONNELLE) PERSONNALISATION UNIQUEMENT POSSIBLE AU NOM DU DISPENSATEUR DONT LE N INAMI EST COMPLETE AU POINT 1. CE N SERA AUSSI IMPRIM . LES ATTESTATIONS PERSONNALISEES PEUVENT ETRE UTILISEES UNIQUEMENT PAR CE : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3PR NOM : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 RUE : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 N : 1 2 2 3 BTE : 1 2 3 CODE POSTAL : 1 2 2 3 LOCALIT : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 33.

4 ATTESTATIONS ind pendants (n exer ant pas sous forme de soci t ) (COCHEZ 1 OPTION) institutions / associations de droit / autres personnes morales M DECINS DENTISTE KIN SITH RAPEUTE ERGOTH RAPEUTE DI T TICIENNE PODOLOGUE INFIRMIER( RE) LOGOP DE ORTHOPTISTE ACCOUCHEUSENOMBRE DE BO TES (iNForMatioNS SUr le NoMbre MaxiMUM Par COMMANDE aU VerSo) PRIX(*) PAR BO TE1 2 3 X 500 ATTESTATIONS NOMINATIVES (10 CARNETS AvEC 50 ATTESTATIONS) 36,70 (TVA INCL.)1 2 3 X 2000 ATTESTATIONS VIERGES (FORMULAIRES EN CONTINU UNE BANDE) 71,87 (TVA INCL.)

5 1 2 3 X 3000 ATTESTATIONS VIERGES (FORMULAIRES EN CONTINU 3 BANDES ; POUR M DECINS) 86,26 (TVA INCL.)4. ATTESTATIONS GLOBALES + VIGNETTES DE CONCORDANCE LE S ASSOCIATIONS D E FAIT OU GROUP E M E NTS SANS N D E NTRE P RISE OFFICIE L P E UvE NT, SE ULE M E NT P OUR LA COM M AND E D ATTE STATIONS GLOB ALE S, D E M AND E R UN P SE UD O-NUM RO D E NTRE P RISE AU CONTACT CE NTE R P AR T L P HONE AU NUM RO 02 E T E N RE SP E CTANT LE S OB LIGATIONS L GALE S - NOTAM M E NT COM P TAB LE S E T FISCALE S - LI E S L UTILISATION D E CE S ATTE STATIONS GLOB ALE S (AR 17/12/1998)NOMBRE DE BO TES (INFORMATIONS SUR LE NOMBRE MAxIMUM PAR COMMANDE AU vERSO) PRIX(*)

6 PAR BO TE1 2 3 x 1000 ATTESTATIONS GLOBALES VIERGES (D) 56,44 (TVA INCL.)1 3 x 1000 VIGNETTES DE CONCORDANCE (v) 24,83 (TVA INCL.)5. ADRESSE DE LIVRAISON (obligatoire)NOM/SOCI T : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3PR NOM : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 RUE : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 N : 1 2 2 3 BTE : 1 2 3 CODE POSTAL : 1 2 2 3 LOCALIT : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 36. ADRESSE DE FACTURATION (a reMPlir Si DoNN eS DiFF reNteS De CelleS MeNtioNN eS aU Poi Nt 5) NOM/SOCI T : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3PR NOM : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 RUE : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 N : 1 2 2 3 BTE : 1 2 3 CODE POSTAL : 1 2 2 3 LOCALIT.

7 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 TABLIE LE 1 3 1 3 1 2 2 3 Sig NatUre 8(*) Prix valables jusqu au 30/06/2019 Les prix peuvent faire l objet d une indexation chaque ann e le 1er dure de COMMANDE attestations INAMI -Veuillez remplir le formulaire ci-joint en lettres CAPITALES dans les cases pr vues cet effet. Tous les autres documents que nous recevrions de votre part seront consid r s comme 1 : R F RENCES -Veuillez toujours v rifier et remplir le num ro INAMI dans la case pr vue. En cas de doute, veuillez prendre contact avec l INAMI.

8 La COMMANDE ne sera pas ex cut e sans ce num ro. -Veuillez toujours remplir le num ro BCE (Banque-Carrefour des entreprises) dans la case pr vue. La COMMANDE ne sera pas ex cut e sans ce num ro. Tous les dispensateurs qui, comme entit autonome, exercent une activit conomique et professionnelle, titre principal ou compl mentaire doivent tre inscrits directement aupr s de la Banque-Carrefour des entreprises pour obtenir leur propre num ro BCE. En cas de doute, vous pouvez v rifier votre num ro d entreprise sur le site de la Banque-Carrefour des entreprises Les associations de fait ou groupements sans num ro d entreprise ainsi que les dispensateurs de soins dispensant des soins en Belgique mais n y disposant pas d une unit d tablissement peuvent temporairement demander un pseudo-num ro d entreprise au contact center par t l phone au num ro 02 -Veuillez remplir le num ro de t l phone auquel nous pouvons vous joindre, si n cessaire entre 8h00 et 2.

9 IMPRESSION DES COORDONNEES -Les carnets peuvent tre personnalis s. S ils ne sont pas personnalis s, vous devez y crire ou imprimer vos coordonn es. -Les formulaires en continu (listings) sont vierges. Vous devez y crire ou imprimer vos coordonn 3 et 4 : ATTESTATIONS -Veuillez remplir le nombre souhait de bo tes dans les cases pr vues au point 3 ou 4. Vous trouverez dans le tableau ci-dessous le nombre maximum de bo tes par COMMANDE . MODELES ( partir 2e semestre 2015) INDEP. / / & MODELEA - E - G - IDVNOMBRE MAX. DE BO TES / COMMANDE3099924 -Les attestations de soins sont adapt es et simplifi es partir du 1er juillet 2015 : Mod le unique d attestation par cat gorie de dispensateur de soins.

10 L attestation sera la m me que vous exerciez en personne physique ou en soci t et comportera toujours une partie re u. Abandon progressif du syst me des couleurs. Les attestations seront blanches quelle que soit la cat gorie de dispensateur mais le double conserver reste jaune. Insertion du n BCE (Banque carrefour des entreprises) dans la partie-re u. -Vous disposez d une p riode transitoire jusqu au 31 d cembre 2016 pour couler vos anciennes attestations. -En cas de doute au sujet du code mod le, vous pouvez consulter les exemples sur le site DE LA COMMANDE -La lettre de confirmation de COMMANDE ainsi que le formulaire de virement bancaire seront envoy s l adresse de contact connue par l INAMI.