BULLETIN D’INSCRIPTION AU PROGRAMME …

1 ANCV 2018 - seniors en vacances - 55 BULLETIN D INSCRIPTION AU PROGRAMME seniors en vacances 2018 Madame* Monsieur*Nom* ..Pr nom* ..Adresse* ..Code Postal* .. Ville* ..Email (facultatif)..N (e) le* .. * ..Situation personnelle* : Retrait Sans activit professionnelleSituation maritale : Mari (e) / pacs (e) C libataire Veuf(ve) Divorc (e)En situation (le cas ch ant) : De handicap De perte d autonomieSi retrait , votre caisse de retraite : cnav MSA RSI IRCANTEC CNRACL Autre (pr cisez.)

2 Situation personnelle* : Retrait Sans activit professionnelleSituation maritale : Mari (e) / pacs (e) C libataire Veuf(ve) Divorc (e)J accompagne le 1er participant en qualit de : Conjoint Ami(e) Enfant de moins de 18 ans Aidant professionnel Aidant familial : ..(pr cisez le lien de parent )En situation (le cas ch ant) : De handicap De perte d autonomieSi retrait , votre caisse de retraite : cnav MSA RSI IRCANTEC CNRACL Autre (pr cisez.)

3 * Mentions renseigner imp rativement par le senior /Aidantpour voir sa demande d inscription prise en PARTICIPANT AU S JOUR :Tout dossier incomplet et/ou dont les pi ces administratives sont illisibles sera refus .2e PARTICIPANT AU S JOUR : Communication Caisse de retraite (pr cisez :..) Bouche oreille Presse Commune/Mairie Association / Club Autre : .. Communication d entreprise (pr cisez.)

4 COMMENT AVEZ-VOUS CONNU LE PROGRAMME seniors en vacances ? Une copie de la carte d identit en cours de validit Une copie int grale de toutes les pages (recto et verso) du dernier avis d imp t avec le montant de l imp t sur le revenu net avant corrections et le RFR lisibles et complets En cas de perte d autonomie ou de handicap : une copie de la carte d invalidit ou la notification de l AAH ou de la pension d invalidit , ou de la notification du conseil g n ral pour les GIR 2 4 (versement APA ou classification d pendance) et de la cnav pour les GIR 5 et DOSSIER INCOMPLET ET/OU DONT LES PI CES ADMINISTRATIVES SONT ILLISIBLES SERA REFUS JOINDRE OBLIGATOIREMENT POUR CHAQUE PARTICIPANT : Madame* Monsieur*Nom*.

5 Pr nom* ..Adresse* ..Code Postal* .. Ville* ..Email (facultatif)..N (e) le* .. * ..ENVOYER LE BULLETIN :ANCV SENIORS EN VACANCESTSA 58111 37911 TOURS CEDEX 9 SIGNATURE DU 1er PARTICIPANT :SIGNATURE DU 2e PARTICIPANT :Les informations recueillies concernant les seniors et les aidants font l objet d un traitement informatique par l ANCV destin rassembler les informations relatives auxb n ficiaires du PROGRAMME seniors en vacances . Elles sont destin es ses services et sous-traitants charg s de la mise en oeuvre de ce PROGRAMME social.

6 Conform ment la loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978 modifi e, vous b n ficiez d un droit d acc s et de rectification aux informations qui vous concernent que vous pouvezexercer en envoyant un courrier accompagn d une copie d une pi ce d identit l adresse email suivante : Vous pouvez galement, pour des motifs l gitimes, vous opposer au traitement des donn es vous concernant en nous crivant l adresse ci-dessus mentionn le 1er participant : si vous acceptez de recevoir des informations de la part de l ANCV (le catalogue, les lettres d information ou de prospection), cochez cette case Pour le 2nd participant : si vous acceptez de recevoir des informations de la part de l ANCV (le catalogue, les lettres d information ou de prospection), cochez cette case 5522/12/2017 11:54