Transcription of Bulletin d’inscription - lecaf.be
1 R f. de la formation : / Th me : .. Date(s) et lieu(x) : .. En cas de stage r sidentiel : logement OUI - NON Etablissement : .. Direction : ..Adresse : ..T l phone : .. Courriel : .. Nous autorisez-vous communiquer vos coordonn es aux autres participants dans une perspective de covoiturage? OUI - NON Signature du b n ficiaire : Signature du chef d' tablissement, pour accord! Cachet de l' tablissement : Vous recevrez la confirmation de votre inscription la journ e de formation deux semaines avant la date pr vue B n ficiaire : Nom.
2 Pr nom : .. Matricule : N registre national : !R seau organis par la F d ration Wallonie-Bruxelles!Autre r seauFonction et discipline enseign e : .. Type d'enseignement et Niveau !Fondamental ordinaire!Secondaire technique!Promotion sociale!Fondamental sp cialis !Secondaire professionnel!Sup rieur hors Universit !Secondaire 1er degr diff renci !Secondaire sp cialis !Secondaire 1er degr commun!Classe-passerelle!Agents CPMS!Secondaire g n ral!Personnel auxiliaire d' ducationCycle : ! " # $ Maturit : ! " # $ Degr : ! " # Phase : !
3 " # Adresse priv e : .. Num ro de compte : BE .. T l phone : .. Courriel : .. Bulletin d inscription
