Cáncer Cervicouterino

1 C ncer CervicouterinoGonzalo Montalvo Esquivel, Jaime Alberto Coronel Mart nez, Adriana Alvarado Zerme o,David F. Cant de Le n, Daniel Flores Alatriste, Andrea Ortega Rojo, Aar n Gonz lez Enciso, David Isla Ort z,David E. Mu oz Gonz lez, Juan U. Robles Flores, Gilberto Solorza Luna, Aida Mota Garc a, Dolores Gallardo Rinc n,Flavia Morales V zquez, M. Lucely Cetina P rez y ngel Herrera G mezCorrespondencia:David F. Cant de Le nInstituto Nacional de Cancerolog a. San Fernando #22. Col. Secci n XVI, Tlalpan. 14080. M xico : Oncogu a: C ncer Cervicouterino62 Introducci n El c ncer de c rvix contin a siendo un problema de salud p blica en todo el mundo, representa el 9% de las neoplasias malignas en mujeres a nivel mundial (529,800 casos) y 8% (275, 100) de las muertes por c ncer en mujeres (1,2). En M xico, el registro histopatol gico de neoplasias malignas del a o 2003 mostr una incidencia de 24,094 casos de c ncer Cervicouterino (CACU) inva-sor y 14,867 casos de carcinoma in situ (3).

2 Contrario a lo que sucede en Estados Unidos de Am -rica y Europa, donde hasta el 75% de las ocasiones se diagnostica en Estadios Cl nicos Tempranos (EC), en nuestro pa s las etapas localmente avanzadas (IIB-IVa) son las que tienen mayor prevalencia, tal como ocurre en otros pa ses emergentes (1,4) lo anterior refleja que el programa de detecci n oportuna con citolog a cervi-covaginal no es lo suficientemente adecuado (5, 6) Diagn stico, Estadificaci ny Estudios de Extensi nEl diagn stico de esta neoplasia se realiza con estudio histopatol gico mediante una biopsia dirigida, ya sea mediante colposcopia en caso de no observarse una le-si n o mediante toma directa si existe tumor visible (1). La estadificaci n contin a siendo cl nica utilizando la ltima modificaci n de la Federaci n Internacio-nal de Ginecolog a y Obstetricia (FIGO) en el a o 2009 (7) como se muestra en el Cuadro estudios de extensi n a realizar en cada caso, depen-der de la etapa cl nica obtenida en el examen inicial, como se muestra a continuaci n en el Cuadro 2 (1).

3 Tratamiento El tratamiento ser normado de acuerdo al EC, en las etapas tempranas el tratamiento ideal es el quir rgico. Para aquellas pacientes en EC IA1 los tratamientos var an desde la conizaci n cervical hasta la histerec-tom a tipo I, como resultado se obtiene una curaci n del 99 al 100% (1). En el caso de las pacientes con EC IA2 a IB1, a quienes se les realiza histerectom a radical Cuadro 1 Estadificaci n seg n FIGO tipo III, el porcentaje de curaci n llega a ser de 85% a 90%. Las recurrencias en estas pacientes es del 10% a 25%, las cuales se presentan hasta en el 64% en los primeros 2 a os (6,8-14), y los sitios de presentaci n de recurrencias son: en la pelvis (60%), en la pelvis y a distancia (20%) y solamente a distancia (20%) (9,13). Existen otras opciones de manejo para estas etapas, por ejemplo, la traquelectom a radical que se reserva para pacientes con deseos de conservar su capaci-dad reproductiva, con tumores centrales, menores a 2 cm con histolog a epidermoide y sin permeaci n vascular linf tica (PVL) ( 1, 15).

4 Montalvo et al, Cancerolog a 6 (2011): 61 - 6963p usicas, por lo que la trasposici n quir rgica de los ovarios es una alternativa para las pacientes que recibir n esta modalidad de tratamiento (1, 8).La histerectom a tipo III se considera el tratamiento de elecci n hasta el EC IIA1; en el Instituto Nacional de Cancerolog a de M xico este procedimiento se reserva para las etapas IA2 a IB1. Es de importancia mencionar que su uso ha sido reportado a n en etapas m s avanzadas tales como la IIB e inclusive la IIIB en algunos centros, sobretodo precedida de tratamiento neoadyuvante con quimioterapia (11, 16, 17). Aunque el avance tecnol gico ha hecho que la morbilidad de la histerectom a radical tipo III dis-minuya, en algunos pa ses ya es una pr ctica co-tidiana el realizar la histerectom a tipo II con los mismos resultados que la tipo III sin impactar en el porcentaje de curaci n, por tanto debe de conside-rarse como una opci n viable para el manejo de es-tas pacientes (18,19), en el Cuadro 3 se muestran los diferentes tipos de histerectom as (20).

5 Cuadro 2 Estudios de Extensi n seg n Etapa Cl nicaCuadro 3 Clasificaci n de Histerectom as y sus IndicacionesEtapa IA a Etapa IB1 Estudios B sicos*Espec cos: Cono cervical en caso de biopsia de micro invasor o discrepan-cia citol gica/histol gica. NOTA. En caso de que alguno de los estudios de extensi n demostrara sospecha de patolog a adicional podr n solicitarse estudios de imagen complementarios debidamente justi cados como; Tomograf a Computa-rizada, Resonancia Magn tica, o algun estudio de medicina IB2 a Etapa IIBE studios B sicos*Estudios Espec cos: Tomograf a abdomino p lvica. Examen bajo anestesia (opcional). Considerar cistoscop a y rectoscop a con toma de biopsia en caso de sospecha de in ltraci n a tabique vesicovaginal o rectovaginal. NOTA. En caso de que alguno de los estudios de extensi n demostrara sospecha de patolog a adicional podr n solicitarse estudios de imagen complementarios debidamente justi cados como: Resonancia Magn tica, Tomograf a por Emisi n de Positrones o alg n estudio de medicina III a Etapa IVEstudios B sicos*Estudios Espec cos: Tomograf a abdomino p lvica.

6 Examen bajo anestesia (opcional). Ante la presencia de ganglios inguinales o supraclaviculares sospecho-sos, con rmar con BAAF ya sea Directa o guiada por ultrasonido. Considerar cistoscop a y rectoscop a con toma de biopsia en caso de sospecha de in ltraci n a tabique vesicovaginal o rectovaginal. NOTA. En caso de que alguno de los estudios de extensi n demostrara sospecha de patolog a adicional podr n solicitarse estudios de imagen complementarios debidamente justi cados como: Resonancia Magn tica, Tomograf a por Emisi n de Positrones o alg n estudio de medicina nuclear.*Estudios B sicosa) Historia Cl nica y Examen f sico y/o colposcopia. b) Biometr a Hem tica, Qu mica Sangu nea (glucosa, creatinina, cido rico, urea, triglic ridos, colesterol, per l de l pidos, albumina, bilirrubina y transaminasas, sodio, potasio y cloro), TP, P, EGO. c) Revisi n de laminillas y/o bloques de para na y/o biopsia de la lesi n cervical.

7 D) Radiograf a de t rax PA y lateral. El tratamiento con radioterapia en etapas tempra-nas tiene el mismo porcentaje de curaci n que la cirug a, pero con mayor morbilidad tanto a nivel vesical como intestinal. Las dosis empleadas son de 75-85Gy a punto A (dependiendo del estadio), ya sea s lo con braquiterapia o combinaci n de radioterapia externa m s braquiterapia, siendo la p rdida de la funci n ov rica el efecto secundario mas importante en aquellas pacientes premeno-Oncogu a: C ncer Cervicouterino64 Debido a que en el 10 a 15% de pacientes tratadas inicialmente con histerectom a tipo III sta no es suficiente, se ha utilizado la radioterapia adyuvante para aquellas con factores de riesgo para recurrencia, sugiri ndose la divisi n en 3 grupos de riesgo en pa-cientes sometidas a tratamiento inicial con histerec-tom a radical tal como sigue (10): Bajo Riesgo: Corresponde a las pacientes con tu-mores menores a 4cm, con ganglios negativos, sin PVL y con afecci n m xima de un tercio del estro-ma del c rvix.

8 En estas pacientes la recurrencia se presenta en el y todas son en la pelvis. Riesgo Intermedio: Son aquellas con PVL, inva-si n hasta el tercio externo del c rvix; tambi n se incluyen los tumores mayores de 4 cm, invasi n de uno o dos tercios del c rvix, con o sin PVL; en estas pacientes la recurrencia se presenta en la pelvis en y a distancia en Riesgo: Corresponde a aquellas pacientes con ganglios positivos y/o m rgenes quir rgicos positivos y/o afecci n parametrial; en stas pa-cientes la recurrencia se presenta en la pelvis en el y a distancia en el La radioterapia postoperatoria se reserva para aque-llas pacientes en riesgo intermedio o alto. Los fac-tores de riesgo que se consideran para recibir trata-miento adyuvante s lo con radioterapia (45-50Gy a pelvis total m s braquiterapia 30-35Gy en baja tasa de dosis o su equivalencia biol gica en alta tasa de dosis) son tama o del tumor >4cm, permeaci n vascular linf tica positiva y >1/3 de invasi n estro-mal.

9 En caso de existir ganglios positivos, bordes quir rgicos positivos o invasi n a parametrios, se recomienda tratamiento adyuvante con radioterapia (45-450Gy a pelvis total) y quimioterapia concomi-tantes m s braquiterapia (30-35Gy o su equivalente en alta tasa de dosis) ( 11, 21,22).El tratamiento establecido para las etapas localmente avanzadas (Ib2 - IIa2 IVa) es la quimio-radioterapia concomitante, siendo el cisplatino el agente radio-sensiblizador mas utilizado, propuesto en 1999 por el Instituto Nacional de C ncer de Estados Unidos (NCI) basado en cinco estudios aleatorizados. Estos estudios presentaban problemas metodol gicos es-pecialmente al mezclar diferentes estadios cl nicos de la enfermedad, sin embargo, todos mostraron que el tratamiento concomitante de cisplatino y radioterapia presentaba mejores resultados tanto en control de la enfermedad con una reducci n del riesgo de recu-rrencia entre el 30 y 50% en comparaci n con radio-terapia nicamente, as como una mejor a en supervi-vencia global de al menos 6% ( 23, 24, 25 ).

10 El r gimen mas com nmente utilizado es el de cis-platino semanal a una dosis de 40mg/m2. Con el tratamiento concomitante de radiaci n y quimio-terapia basada en cisplatino, la supervivencia a 5 a os se encuentra entre el 60 y 70% para los esta-dios IIB a IVA y entre 70 y 76% para los estadios m s tempranos IB2 y IIA (26, 27). Existen otros agentes radio-sensibilizadores, tales como: el vinorelvina, que se recomienda para pa-cientes fr giles y geri tricos, el gemicitabine que se recomienda mayormente en pacientes con da o renal pero en buenas condiciones ya que en geri -tricos y/o fr giles produce toxicidad inaceptable especialmente en mucosas y dermatol gica. (27)El beneficio brindado por el tratamiento combi-nado se ha confirmado en varios meta-an lisis. Green y cols reportaron un meta-an lisis de radio-quimioterapia concomitante que incluy 4580 pacientes en etapa IB a IVA, siendo el agente m s com nmente utilizado cisplatino.