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1 Imprimer le formulaire d inscription d ment rempli, ensuite envoyer par la posteFORMULAIRE D INSCRIPTION AUX PREUVES DE S LECTIONCANDIDATURE EXTERNE : AGENT DE S CURISATIONC adre r serv DRP-RS :Site internet : - ligne Job-Info (N vert) : 0800 99 505 - E-mail : Par mesure de pr caution, consultez r guli rement vos spams. REMPLIR EN MAJUSCULES, UN SYMBOLE PAR CASEIDENTIT N registre national F N G Figure notamment sur la carte SIS ou au verso de la carte d identit . Langue pour les preuves Nom Pour les femmes mari es, nom de jeune fillePr nom Date de naissance Nationalit Lieu de naissance Ville Pays tat civil Sexe: H F Pour les candidats ne poss dant pas encore la nationalit belge :Date d introduction de la demande de naturalisation N d inscription s curit publique ADRESSE ET CONTACT (Veuillez nous communiquer d urgence par crit toute modification.)

2 Rue N Bte Code postal Commune Pays T l. priv Gsm T l. bureau Fax E-mail Attention crire lisiblement votre adresse mail, qui peut tre utilis e pour certaines communications Je souhaite recevoir mon courrier uniquement par mailCANDIDATUREMes indisponibilit s ventuelles (examen, vacances, absences l tranger, ) : Du au Du au Du au Passez la page suivanteNous tenons compte de vos indisponibilit s dans la mesure du possible. Attention! Ces indisponibilit s peuvent prolonger la dur e de votre proc dure de s lection. / / - - / / / / / / / / / / / / / / Site internet : - ligne Job-Info (N vert) : 0800 99 505 - E-mail.

3 Par mesure de pr caution, consultez r guli rement vos G N RAUXN permis de conduire Cat gorie(s) Dipl me le plus lev obtenu Orientation du dipl me Travaillez-vous actuellement ? Oui Non Dur e du pr avis moisAvez-vous d j sollicit pour un emploi de fonctionnaire de police ? Oui Non Si oui, au sein du : Cadre des officiers Cadre moyen Cadre de base Cadre des agents SI VOUS TRAVAILLEZ D J LA POLICEC orps/Direction N ZP/CodeU Cat gorie Fonctionnaire de police CALogCadre actuel/niveau Officier/Niv.

4 A Moyen/Niv. B Base/Niv. C Agent/Niv. DRue N Bte Code postal Commune Documents ventuelsN oubliez pas de joindre au dossier d inscription une copie des attestations vous dispensant de tout ou partie des preuves de s lection et/ou de la formation !Date Signature du candidatLe dossier d inscription complet se compose des documents suivants :0 le pr sent formulaire d inscription d ment rempli;0 si vous tes en possession d un dipl me, une copie de votre dipl me le plus lev ;0 un extrait du casier judiciaire r cent (maximum de trois mois).

5 L inscription ne sera pas enregistr e tant que l ensemble des documents fournir ne sera pas valid par le Service Recrutement et S dossier d inscription est renvoyer l adresse suivante :POLICE F D RALES ervice Recrutement et S lectionPersonnel policier DABA venue de la Couronne 145A, 1050 BRUXELLES Je d clare avoir pris connaissance du fait que mon inscription implique une participation aux preuves d aptitudes physiques lors de la premi re journ e de s lection, et que je suis susceptible d tre invit imm diatement cette preuve car je dispose de la condition physique n cessaire. Je d clare avoir pris connaissance des r glements de s lection et des crit res de s lection m dicale.

6 (consultables sur )4 4 - -N d identification / /