Transcription of CAPÍTULO 1 - USP
1 1 CAP TULO 1 ASCITED efini o: ascite o ac mulo de l quido na cavidade peritoneal al m do volume fisiologicamente encontrado (25 a 50ml), em decorr ncia de desarranjos nos mecanismos regulat rios dos fluidos extracelulares. A doen a hep tica respons vel pela maioria dos casos (80%), sendo a complica o mais comum na cirrose (50% dos pacientes com 10 anos de doen a). O desenvolvimento de ascite como complica o da cirrose est associado a uma sobrevida de aproximadamente 50% em 2 anos. Entre outras causas listamos: neoplasias, tuberculose, insufici ncia card aca congestiva (ICC). ANAMNESE relevante investigar: fatores de risco para doen a hep tica, hist ria pr via de neoplasia, insufici ncia card aca e tuberculose. EXAME F SICO necess rio aproximadamente 1500ml de l quido asc tico para que a macicez m vel seja detectada. A presen a de circula o colateral, aranhas vasculares e ginecomastia, auxiliam no diagn stico presuntivo de doen a hep tica.
2 Outros dados do exame, referentes s doen as de base, podem ajudar no diagn stico Avalia o e Diagn stico2. Causas de ascite GASA 1,1g/dl: hipertens o portal, com 97% de acur cia. Limita es: albumina s rica <1,1, amostras s ricas e peritoneal colhidas em diferentes momentos, hipotens o arterial com diminui o de press o porta. No caso de ascite mista (5% dos casos) hepatopatia + causa peritoneal, o 23 ascite no Paciente Cirr tico Fisiopatologia Entre as diversas hip teses formuladas, a vasodilata o arterial perif rica tem sido considerada a chave para o entendimento dos mecanismos formadores da ascite . A hipertens o sinusoidal, consequente distor o arquitetural e ao aumento do t nus vascular hep tico, constitui o evento inicial. Um decr scimo na biodisponibilidade hep tica do xido n trico (NO) e a produ o aumentada de vasoconstrictores, tais como: angiotensina, endotelina, leucotrienos e tromboxane, s o respons veis pelo aumento da tonicidade dos vasos hep ticos.
3 A hipertens o portal decorrente do aumento da press o sinusoidal, ativa os mecanismos vasodilatadores. Esses mecanismos mediados, principalmente, pela produ o aumentada de NO levam a uma consequente vasodilata o espl ncnica e arteriolar em n vel perif rico. Em est gio mais avan ado essa vasodilata o acarreta d ficit de enchimento no espa o arterial sist mico. Tal ocorr ncia gera d ficit no volume sangu neo efetivo e queda na press o arterial (PA). Consequentemente ocorre ativa o, via baro-receptores, do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), do sistema nervoso simp tico (SNS) e libera o de horm nio antidiur tico (ADH), como tentativa de restaurar a homeostase sangu nea. Em consequ ncia, acentuam-se a reten o de s dio e h drica. Por outro lado, a vasodilata o espl ncnica aumenta a produ o de linfa excedendo a capacidade de transporte do sistema linf tico levando a ac mulo de l quido na cavidade peritoneal. A persistente reten o de s dio e gua ao lado do aumento da permeabilidade vascular espl ncnica e ac mulo de linfa na cavidade peritoneal geram a forma o da ascite .
4 Classifica o por crit rio de gravidade Graus: 1, 2 e 3 a depender da gravidade. Pode ser ainda classificada como: n o complicada, complicada ou refrat ria, quando se leva em conta complica es e resposta terap permanecer elevado. Nessas situa es, ver outros dados do estudo do l quido asc tico (LA). Ver Algoritmo 1: Classifica o Ascite3 Grau 1 (leve) - ascite n o evidente, detect vel apenas atrav s de m todo de imagem, mais comumente, Ultrassonografia Abdominal (US) Grau 2 (moderada) distens o abdominal sem sinais de tens o. Grau 3 (acentuada) distens o abdominal bem evidente e tensa. N o complicada n o infectada e nem acompanhada de S ndrome Hepato-Renal (SHR). Complicada com peritonite bacteriana espont nea (PBE) ou SHR Refrat ria - N o pode ser mobilizada, ou - Recidiva precocemente ap s paracenteses volumosas, ou Sem resposta satisfat ria ap s 1 semana de tratamento medicamentoso adequado.
5 Resistente a tratamento diur tico Sem resposta a tratamento diur tico intensivo: 400mg de espironolactona e 160mg de furosemida, associados. Intrat vel com diur ticos Os efeitos adversos dos diur ticos impede a progress o das doses ou mesmo a continuidade dos Paracentese Abdominal INDICA O: ascite de in cio recente; sinais ou suspeita de infec o; cirr ticos admitidos ao hospital. CONTRA-INDICA ES: coagulopatia grave com sinais de CIVD ou fibrin lise evidente. COMPLICA ES: raras hematomas de parede abdominal, hemoperit nio, peritonite por perfura o de al Procedimento Material Utilizado Subst ncias para assepsia e anti-sepsia - polvidine Cloridrato de lidoca na a 2% sem vasoconstritor 1 par de Luvas est reis 1 Seringa n 20ml 1 seringa de 10ml 1 agulha 13 x 4,5 1 agulha 30 X 80 ou 30 X 70 2 agulhas 40 x 12 abocath n 16 no caso de paracentese terap uticas Equipo de soro vacutainers de tampa vermelha no caso de paracenteses diagn sticas 1 frasco de hemocultura no caso de paracenteses diagn sticas Tubos para coleta Fitas Labstick kit cir rgico contendo.
6 - campo fenestrado - Pin as para pequenas cirurgias - Frascos de vidro est ril - 1 frasco coletor para 5l T cnica Realizado beira do leito ou em local pr prio para procedimento, Paciente em dec bito dorsal com esvaziamento pr vio da bexiga, Localiza o: tra ar linha imagin ria que passa na crista il aca superior a cicatriz umbilical e longe dos vasos hipog stricos, no quadrante inferior esquerdo. Assepsia e anti-sepsia da regi o definida acima, Coloca o do campo fenestrado com abertura no ponto central da linha imagin ria, paracentese diagn stica - Coletar l quido para bioqu mica, citometria, pesquisa de c lulas neopl sicas, culturas, colher com vacuntainer para bioqu mica/citometria Usar Labstick para detectar neutrofilia a depender da necessidade de subs dio inicial para PBE, colher 10 em frasco de hemocultura, colher frasco com metade alcool e metade l quido asc tico para citologia onc tica.
7 Paracentese terap utica5 conectar equipo com coletor, Conectar o abocath seringa de 20ml, Montar seringa com anest sico, em torno de 5 ml, Proceder anestesia local com lidoca na (2 a 5ml), puncionar o ponto central da linha imagin ria com o abocath conectado seringa, perpendicularmente pele, aspirando at sa da do l quido asc tico, Retirar a agulha, Conectar cateter ao equipo, Colocar ponta inferior do equipo em vidro de coleta, Retirar quantidade de l quido orientada, Retirar agulha no fim do procedimento, Curativo simples no local da pun o. Obsera o N o recomendado uso profil tico de plasma fresco congelado ou An lise do l quido Asc tico An lise Macrosc pica Etiologias prov veis de acordo com aspecto do l quido asc ticoEtiologiaAspecto do l quidoCirrose hep tica sem complica esAmarelo citrinoInfec es (peritonite bacteriana espont neaou secund ria)TurvoPun o traum ticaNeoplasia malignaAscite cirr tica sanguinolentaTuberculosePun o inadvertida do ba oSanguinolentoNeoplasiaQuilosoS ndrome ict ricaextravasamento bile ( ex.)
8 Perfura o ves cula biliar)Cor escura n o sanguinolenta An lise Laboratorial do L quido asc tico (LA) Investiga o inicial do LA em ascite cirr tica n o complicada: celularidade total e diferencial, prote nas totais e albumina e gradiente de albumina soro- ascite (GASA).6 Citometria - A contagem de polimorfonucleares define a conduta quanto a tratamento da peritonite bacteriana espont nea (PBE) no paciente cirr tico, independentemente da cultura: - Contagem >250 PMN = ascite neutroc tica = PBE na pr tica Gradiente albumina s rica e albumina do liquido asc tico (GASA) - O GASA a diferen a entre a albumina do soro e a albumina do l quido asc tico, os par metros devem ser colhidos simultaneamente. Relevante no aux lio do diagn stico etiol gico da ascite . Extratifica em dois grupos: relacionada ou n o hipertens o portal. Precis o de 97%. Havendo suspeita de infec o Colher 10ml de l quido asc tico em frasco de hemocultura para bact rias.
9 Na t cnica adequada o isolamento da bact ria pode chegar a 80%. Usar Labstick para detectar neutrofilia a depender da necessidade de subs dio inicial para PBE. Desidrogenase l tica >225mU/L, glicose <50mg/dL, prote na total >1g/dL e m ltiplos organismos na colora o de gram sugerem peritonite bacteriana secund ria (ruptura de v sceras ou abscesso loculado). Havendo suspeita de carcinomatose peritoneal Citologia onc tica encaminhar para a anatomia patol gica frasco com metade lcool, metade l quido ascit co. A sensibilidade aumenta pela centrifuga o de grande volume da amostra. Testes adicionais s o solicitados baseados na probabilidade de doen a: glicose, LDH, amilase, citologia onc tica, cultura para tuberculose ou fungos, ADA, triglic rides, bilirrubinas, marcadores tumorais, imuno-histoqu mica. Alto n vel de triglic rides confirma ascite quilosa,G ASA > 1 ,1G ASA < 1 ,1 Hipertens o Portal (HP)oHP Sinusoidal cirrose hep tica albumina baixaoHP P s-sinusoidal Insufici ncia card aca albumina normal > 3,0oAl m de: S ndrome Nefr tica, hipotireoidismo Doen a PeritonealoCarcinomatoseoTuberculose7 Alto n vel de amilase sugere pancreatite ou perfura o intestinal, Elevados n veis de bilirrubina sugere perfura o biliar ou Manuseio da ascite O tratamento objetiva principalmente: Controle da ascite Preven o do surgimento de sintomas tais como: dispn ia, dor abdominal e distens o abdominal.
10 Preven o de complica es que amea am a vida: peritonite bacteriana espont nea (PBE) e s ndrome hepato-renal (SHR) Medidas terap uticas Repouso na cama mostrou ser capaz de inibir o sistema renina-angiotensina e SNC, que, ativados cronicamente nos pacientes cirr ticos em posi o supina, ocasionam reten o de Na piorando a perfus o renal. O repouso no leito reduz os n veis de aldosterona no plasma e melhora a resposta ao tratamento diur tico. Contudo essa medida n o recomendada de rotina por n o ser pr tica, pois interfere na rotina de vida do paciente, gerando outras complica es, inclu das as lceras de dec bito, portanto restri o absoluta no leito n o est indicada. A reten ao renal de Na o o fen meno primariamente respons vel pela reten o de l quido resultando na forma o da ascite . Tal fen meno ocorre meses antes da redu o na capacidade renal de clareamento de gua. Tratamento Restri o de gua o aumento dos n veis de horm nio antidiur tico (HAD), em resposta a diminui o do volume sangu neo efetivo nos pacientes com ascite , acarreta diminui o no clearence de gua livre e consequente hiponatremia dilucional.
