Cartographie des risques - audipog.net

1 Cartographie des Cartographie des risquesrisquesSEMINAIREQ ualit et gestiondes risques enp rinatalit etGyn cologiePARIS, 6 d cembre 2012Pr vention ou gestion ?Marc MOULAIRE gestionnaire des risquesen gynen gyn cologiecologie--obstobst triquetriqueCartographie: ?2D finitions: risque situation non souhait e ayant des cons quences n gatives r sultant de la survenue d un ou plusieurs v nements dont l occurrence est incertainePrincipes m thodologiques pour la gestion des risques en tablissement de sant , ANAES 3 QUOI ?QUOI ?GRAVITGRAVIT FRFR QUENCEQUENCEXX==CRITICITCRITICIT Caract ristiques du risque4 QUOI ?

2 QUOI ? risques risques ACCEPTABLESACCEPTABLESRISQUES risques INACCEPTABLESINACCEPTABLESGRAVITEF aibleForteFaibleFortePROBABILITE, FREQUENCEC aract ristiquesdu risqueDouleurDouleurparturienteparturien teTraumatisme Traumatisme obstobst tricaltricalCC sarienne sarienne non justifinon justifi eeSouffrance Souffrance ff taletaleaigaig eeHPPHPPMFIUMFIU5 QUOI ?QUOI ?InsatisfactionInsatisfactionaccouchacco uch eeRISQUES risques ACCEPTABLESACCEPTABLESRISQUES risques INACCEPTABLESINACCEPTABLESPROBABILITE, FREQUENCEGRAVITEM thodes d analyse du risqueDouleurDouleurparturienteparturien teTraumatisme Traumatisme obstobst tricaltricalCC sarienne sarienne non justifinon justifi eeSouffrance Souffrance ff taletaleaigaig eeHPPHPPMFIUMFIU6 QUOI ?

3 QUOI ?InsatisfactionInsatisfactionaccouchacco uch eeA PRIORIA POSTERIORIS ignalement Signalement et analyse et analyse des EIdes EICartographie Cartographie et pret pr ventionvention Successivement la Cartographie a t : L art de dresser les cartes, g ographiques, astronomiques, etc. La repr sentation d'un ph nom ne par une carte. La repr sentation graphique et synth tique des risques d une organisation. >>D finitions: cartographie7 QUOI ?QUOI ? Cartographie : la m thode8 COMMENT ?COMMENT ?Identification des risquesEvaluation et hi rarchisationRepr sentation graphiqueRisques & Qualit en milieu de soins, septembre 2012 Cartographie : la m thode9 COMMENT ?

4 COMMENT ?Identification Identification des risquesdes risquesEvaluation et hi rarchisationRepr sentation graphique Par approche processusParcours du patientManagementSupportCartographie: la m thode10 COMMENT ?COMMENT ?Identification Identification des risquesdes risquesEvaluation et hi rarchisationRepr sentation graphique Par r f rentiel (biblioth que de risques ) Signalement des EPR CNGOF Patient Safety indicators AFGRIS BAQIMEHP .. Cartographie : la m thode11 COMMENT ?COMMENT ?Evaluation et hi rarchisationRepr sentation graphiqueIdentification des risquesP : PROBABILITE D'OCCURRENCENoteNiveauAppr ciation4Tr s probable v nement courant dans l' tablissement.

5 Se produit au moins plusieurs fois par an3 Probable v nement qui se produit jusqu' une fois par an dans l' tablissement2 Improbableant riorit ou risque reconnu dans la profession 1Tr s improbable v nement tr s rare G : GRAVITE NoteNiveauAppr ciation4 Majeurecons quences permanentes sur la sant d un ou plusieurs patients D c s - Risque Vital3importantes quelles permanentes2 Mod r e cons quences temporairessituation r versible 1 Mineuresans s quelles - inconfortCartographie: la m thode12 COMMENT ?COMMENT ?Repr sentation graphiqueIdentification des risquesEvaluation et hi rarchisationPROBABILITEGRAVITED ouleurDouleurparturienteparturienteTraum atisme Traumatisme obstobst tricaltricalCC sarienne sarienne non justifinon justifi eeSouffrance Souffrance ff taletaleaigaig eeHPPHPPMFIUMFIU13 InsatisfactionInsatisfactionaccouchaccou ch eeMajeure4 Importante3 Mod r e2 Mineure1criticit.

6 C=PxG3344668891212122434Tr s improbableImprobableProbableTr s probable12 Risque Risque acceptableacceptableRisque Risque toltol rable rable sous sous contr lecontr le16 Risque non Risque non acceptableacceptableCartographie: la m thodeCOMMENT ?COMMENT ?Matrice de FARMERD iagramme de KIVIAT ou radar14 risques LI S AU PARCOURS DU PATIENTRISQUES LI S AUX PRESTATIONS MEDICO-TECHNIQUESRISQUES LI S AUX MEDICAMENTS ET PRODUITS DE SANTEHYGIENE ET LUTTE CONTRE LES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINSRISQUES LI S AU SYST ME D'INFORMATIONRISQUES LI S AUX DROITS DES PATIENTSRISQUES LOGISTIQUESRISQUES LI S AU MANAGEMENTCARTOGRAPHIE GLOBALE DES risques inacceptabletol rable sous contr leacceptableCriticit r siduelle moyenneCartographie: la m thodeCOMMENT ?

7 COMMENT ?Gestion de projet15 QUI ?QUI ? Un pilotage strat gique (direction g n rale, CME, chef de p ) Une conduite op rationnelle par un professionnel form , Un groupe de travail pluridisciplinaire>>Gestion de projet16 La Cartographie des risques permet de disposer d un tat des lieux global des vuln rabilit s dans un p rim tre d fini. Le p rim tre peut- tre: une prise en charge, un processus, une activit , l ensemble des Mais tous les risques sont valuer>>OO ??Gestion de projet17 La Cartographie est chronophage. Les r - valuations sont n cessaires tous les 2 4 ans >>QUAND ?

8 QUAND ? Une composante n cessaire du management des risques en sant , compl mentaire de l analyse des v nements ind sirables. Une vision compl te sur les vuln rabilit s. Un outil de gouvernance pour orienter les choix strat giques d action. Un outil de suivi de l efficacit de ces r t de la cartographie18 POURQUOI ?POURQUOI ? V2010 crit re 8d, valuation des risques a priori: L tablissement value les risques dans les secteurs d activit et les hi rarchise selon une m thode d finie Circ. du 18/11/2011 en application du d cret du 12/11/10 relatif la lutte contre les v nements ind sirables associ s aux soins:La d marche de gestion des risques comporte: l identification a priori des risques , en privil giant les m thodes et outils valid s par la HAS et les soci t s savantes l analyse a posteriori des v nements ind sirables ou consid r s comme porteurs de risques Guide HAS de mars 2012: mettre en uvre la gestion des risques associ s aux dans les tablissements de sant.

9 Fiche 9 Arr t du 6/04/11 relatif au management de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse dans les ES: ..proc der une tude des risques encourus par les patients, li s la prise en charge m ?19 POURQUOI ?POURQUOI ? sE Electrique9M M canique4T Thermique7Y Hydraulique5P Pneumatique8C Chimique10R Radiation2B Biologique14I Informatique8O Organisationnel44H Humain4515654321012345 Gravit VraisemblanceTOBRYPHEIMC54321012345 Gravit VraisemblanceTOBRYPHEIMCEMTYPCRBIOH50200 04024023085172220561341111322212345 Gravit VraisemblanceR. initiauxR.

10 R siduelsEMTYPCRBIOHE xemple: bloc op ratoire20 Exemple: s curit anesth siqueD cembre 20050%50%100%IIIIIIIVVVI0%50%100%IIIIIII VVVI0%50%100%IIIIIIIVVVI 2005 2004 2003 ANEST'INDIC IEngagement de la direction, r daction de document, valuation p riodiqueIIEnvironnement li la pratique de l' anesth sieIIIC ontr le la mise en service ou remise en service ( formalisation).IVModalit s de v rification des DM avant utilisationVOrganisation de la maintenanceVISyst mes et proc dures mises en place en cas de d faillance : lectricit ,gaz m : m dicament 22 MERCI DE VOTRE MERCI DE VOTRE ATTENTION !