CENTRO MÉDICO DELFOS Servicio de Endoscopia …

1 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS EN Endoscopia DIGESTIVA (*) Yo, a ..como paciente (o , como su representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO QUE HE SIDO DEBIDAMENTE INFORMADO/A, en virtud de los derechos que marca la LEY GENERAL DE SANIDAD, y, en consecuencia, AUTORIZO al que me sea realizado el procedimiento diagn stico y/o terap utico denominado ES FAGO-GASTRO DUOENDOSCOPIA (PANENDOSCOPIA ORAL) / COLONOSCOPIA-ILEOSCOPIA, y aquellos procedimientos complementarios, tanto diagn sticos (biopsia, citolog a y otros)

2 , como terap uticos (polipectomia, dilataci n, esclerosis, electro o fotocoagulaci n, colocaci n de bandas el sticas, pr tesis o sondas), que sean aconsejables durante la misma. Consiento la administraci n de medicaci n sedante o de otro tipo (en inyecci n) que sea necesaria o aconsejable para la mejor realizaci n de la Endoscopia . Se me han explicado y he comprendido los riesgos posibles de la exploraci n, que incluyen distensi n del abdomen, dolor, hipotensi n, flebitis, reacciones al rgicas, infecci n, aspiraci n bronquial, hemorragia, perforaci n y parada cardiorespiratoria.

3 Alguna de estas complicaciones pueden requerir intervenci n quir rgica. No se me ha dado la garant a que se puedan conseguir los objetivos diagn sticos y terap uticos previstos. He comprendido la naturaleza y prop sito del .. Estoy satisfecho/a con la informaci n que se me ha proporcionado ( beneficios, riesgos, alternativas), y por ello DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me , Entiendo que este documento puede ser REVOCADO por m en cualquier momento, antes de la realizaci n del procedimiento. Y, para que as conste, firmo el presente original despu s de le do, y lo hago por duplicado, mediante la copia que se me proporciona.

4 Barcelona, a .. Firma ( paciente o representante legal) (*) Recomendado por la Asociaci n Espa ola de Endoscopia Digestiva. CENTRO M DICO DELFOS Servicio de Endoscopia Digestiva Dr. D. Bargall Carulla Avda. Vallcarca , 151, 2 Planta antigua, pta. 5 Tel. 934 340 416 Firma m dico N Colegiado