Documento SIED RACCOMANDAZIONI SU: LA …

1 Documento SIED RACCOMANDAZIONI SU: LA GESTIONE DEL PAZIENTE CRITICO LA GESTIONE DELLE EMERGENZE-URGENZE IN endoscopia DIGESTIVA Gruppo sedazione Coordinatore: Rita Conigliaro Lorella Fanti Leonardo Ficano Mauro Manno Rodolfo Rocca Angelo Rossi Bozza novembre 2007 Allegato 1 . RISCHIO EMORRAGICO : RACCOMANDAZIONI SU TAO ED ANTIAGGREGANTI IN endoscopia DIGESTIVA La gestione dei pazienti in TAO o in terapia con antiaggreganti da sottoporre a procedure endoscopiche un argomento complesso, sia per gli insufficienti dati presenti in letteratura, per lo pi ricavati da studi di piccole dimensioni, sia per le delicate conseguenze che una errata gestione potrebbe determinare.

2 Come sempre pi frequentemente accade in medicina, anche per la gestione di questi pazienti raccomandabile un approccio multidisciplinare e condiviso, in questo casi fra endoscopisti ed ematologi. La decisione se continuare, interrompere, riprendere, sostituire la terapia in atto dipende da due fattori, distinti e contrastanti: il rischio tromboembolico relativo al paziente ed il rischio emorragico relativo nella procedura. PAZIENTI IN TERAPIA CON ANTICOAGULANTI ORALI I dati della letteratura indicano che alcune procedure a rischio emorragico particolarmente basso possono essere eseguite in condizioni di sicurezza anche con INR fino a 3; tuttavia, nella pratica quotidiana, non rara la condizione in cui una procedura inizialmente programmata come a basso rischio emorragico si trasformi, per esigenze cliniche, in una procedura a rischio elevato o, nell ipotesi peggiore, registri l insorgenza di complicanze, talora non prevedibili ed evitabili.

3 Inoltre, la distinzione operata dalle ultime Linee-Guida dell ACCP fra pazienti a rischio tromboembolico elevato, moderato e basso, infatti, di difficile applicabilit nella pratica clinica. Pertanto, si raccomanda quanto segue: 1. se il paziente in terapia anticoagulante temporaneamente e se le indicazioni all esame lo consentono, rimandare l esecuzione dell esame endoscopico 2. se il paziente in TAO cronicamente o se in TAO temporaneamente e l esame endoscopico non procrastinabile, sostituire l anticoagulante orale con eparina a basso peso molecolare (EBPM), indipendentemente dal rischio tromboembolico del paziente.

4 Si consiglia inoltre la sospensione della terapia con EBPM 12-18 ore prima dell esecuzione dell esame endoscopico e di riprenderla in base alla procedura endoscopica eseguita, e comunque non prima di 6 ore dalla fine della stessa. Si consiglia, inoltre, l esecuzione di prelievo venoso per controllo dell INR il mattino precedente l esecuzione dell esame endoscopico: valori di INR < sono indicati dalla letteratura come ragionevolmente sicuri per procedure ad alto rischio emorragico, sulla base di dati disponibili da studi di chirurgia ortopedica e ginecologica. Nell ottica della semplificazione e standardizzazione dei comportamenti, si consiglia di utilizzare dosaggi terapeutici di EBPM, a ponte fra terapia con warfarin e procedura endoscopica.

5 Principo attivo e dosaggio Peso paziente Enoxaparina sodica 4000 70 kg Enoxaparina sodica 6000 70-90 kg Enoxaparina sodica 8000 90 kg ATTENZIONE: non utilizzare i dosaggi terapeutici di eparina a basso peso molecolare in pazienti con insufficienza renale o epatica o con altre coagulopatie. La ripresa della terapia con warfarin deve essere stabilita sulla base del rischio tromboembolico del paziente ma soprattutto sulla base del tipo di procedura endoscopica eseguita, se meramente diagnostica o interventistica, caratterizzata da un maggiore o minore rischio di sanguinamento post-procedura.

6 PAZIENTI IN TERAPIA ANTIAGGREGANTE In accordo con le linee-guida dell ASGE ed sulla base dei dati della letteratura, si consiglia: 1. per i pazienti in terapia con ASA o altri FANS: sospensione della terapia 5 giorni prima dell esecuzione dell esame; 2. per i pazienti in terapia con clopidogrel o ticlopidina: sospensione 7-10 giorni prima 3. per i pazienti ad alto rischio embolico (IMA, ictus o posizionamento di stent coronarici o in altre sedi, entro i primi 3 mesi) sia in monoterapia e, pi frequentemente, in doppia antiaggregazione (es. clopidogrel+ASA), gravata quest ultima da un maggior rischio di sanguinamento post-procedura, si consiglia, se possibile, di procrastinare l esame endoscopico; se ci non potesse essere possibile, la modifica della terapia deve essere individualizzata, in base al rischio del paziente e della procedura.

7 PROCEDURE ENDOSCOPICHE E RISCHIO DI SANGUINAMENTO Relativamente al rischio emorragico connesso alla procedura endoscopica, opportuno continuare a distinguere tra procedure a basso rischio emorragico e procedure ad elevato rischio emorragico, seguendo le linee-guida delle Societ Scientifiche pi accreditate (American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE). Procedure endoscopiche a basso o alto rischio Basso rischio Alto rischio EGDS biopsia Polipectomia/mucosectomia Colonscopia biopsia Dissezione endoscopica ERCP biopsia (senza sfinterotomia) Sfinterotomia biliare Posizionamento di stent biliari e/o pancreatici senza sfinterotomia Dilatazione meccanica o pneumatica EUS senza FNA Posizionamento di PEG Enteroscopia Trattamento di varici EUS + FNA Posizionamento di stent metallici EGDS trans-nasale Procedure endoscopiche permesse in base alla terapia anticoagulante o antiaggregante ASA - FANS Warfarin Clopidogrel - Ticlopidina EGDS biopsia INR recente Colonscopia biopsia INR recente ERCP biopsia (senza sfinterotomia)

8 INR recente Posizionamento di stent biliari e/o pancreatici senza sfinterotomia INR recente EUS senza FNA INR recente Enteroscopia INR recente Colonscopia + polipectomia ERCP con sfinterotomia Polipectomia gastrica o macrobiopsie Mucosectomia, dissezione endoscopica, ampullectomia Emostasi su lesioni vascolari Dilatazione meccanica o pneumatica Posizionamento di PEG Trattamento di varici EUS + FNA Posizionamento di stent metallici EGDS trans-nasale