cerfa Demande de Couverture maladie universelle ...

1 IMPORTANT : ce formulaire est valable pour demander la CMU-C ou l ACS. 9ous n'avez pas choisir entre ces deux prestations. Le droit qui peut vous tre accord (CMU-C ou ACS) d pend du montant de vos ressources. Vous n'avez pas renseigner les montants de certaines prestations dont nous disposons par ailleurs (exemples : allocations familiales, compl ment de libre choix d'activit ..). Votre caisse peut v rifier vos ressources aupr s des banques, des services Qui peut b n ficier de la CMU-C ou de l ACS ? Pour b n ficier de la CMU-C ou de l'ACS, vous et les membres majeurs de votre foyer devez : tre en situation r guli re au regard du droit au s jour en France, r sider en France (territoire m tropolitain, Guyane, Guadeloupe, Martinique, R union, Saint-Barth lemy, Saint-Martin) de mani re stable depuis plus de 3 mois (sauf exceptions) ou, en cas de renouvellement de votre droit, y avoir votre foyer permanent ou lieu de s jour principal (r sidence de plus de 6 mois au cours des 12 derniers mois par exemple), avoir des ressources qui ne d passent pas le plafond fix annuellement.

2 Comment remplir votre Demande ? (p1) Le droit la CMU-C ou l ACS est ouvert pour vous-m me et pour chaque membre de votre foyer. Vous devez donc renseigner les informations concernant chaque membre du foyer qui se compose de : vous-m me, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d un PACS, vos enfants ou ceux de votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS, g s de moins de 25 ans, votre charge r elle et continue : - qui vous sont fiscalement rattach s, - ou qui ont fait leur propre d claration de revenus mais qui vivent sous votre toit, Si la personne charge vit en couple (mari (e), concubin(e) ou partenaire PACS) ou a des enfants ou d'autres personnes Dans cette rubrique, vous devez indiquer si vous ou un membre de votre foyer b n ficiez du revenu de solidarit active (RSA) ou en a fait la Demande , de l allocation adultes handicap s (AAH), de l allocation de solidarit aux personnes g es (ASPA) ou de l allocation suppl mentaire vieillesse (ASV), de l allocation suppl mentaire d invalidit (ASI).

3 Dans l ventualit o votre foyer ne pourrait pas b n ficier de la CMU-C, la Demande d un jeune g de 18 25 ans de votre foyer pourra tre tudi e individuellement au titre du RSA. Vous devez nous faire conna tre toutes les ressources, per ues en France ou l' tranger et dont chaque membre de votre foyer a dispos au cours des douze derniers mois pr c dant votre Demande . Vous n'avez pas remplir la d claration de ressources (page 2) si vous et votre conjoint b n ficiez du RSA ou si vous avez d pos une Demande de RSA et disposez d'une attestation de la CAF ou de la MSA ( joindre). Bon savoir : certaines ressources n ont pas tre d clar es (pour aucun des membres du foyer), elles ne seront pas prises en compte pour l attribution de votre droit la CMU-C ou l ACS : le revenu de solidarit active (RSA) et la prime d'activit , certaines prestations familiales : l allocation d ducation de l enfant handicap , l'allocation de rentr e scolaire, l'allocation de base de la prestation d'accueil du jeune enfant et le compl ment de libre choix du mode de garde, certaines prestations li es la d pendance.

4 La prestation compl mentaire pour recours une tierce personne, les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation de compensation du handicap, l'allocation compensatrice pour tierce personne et l'allocation personnalis e d'autonomie, certaines prestations li es la maladie ou la maternit : les indemnit s compl mentaires et allocations de remplacement vers es aux non-salari (e)s, autres prestations : les bourses d' tudes de l enseignement secondaire des enfants, les aides et secours financiers caract re ponctuel vers s par des organismes vocation sociale ou affect s des d penses dans les domaines du logement, des transports, de l' ducation et de la formation, etc.

5 Les revenus du capital qui ne sont pas imposables : livret A, livret jeune, livret d veloppement durable par exemple. LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER VOUS-MEME ET LES PERSONNES DE VOTRE FOYER BENEFICIAIRES D'AIDES(p1) LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER DES DOUZE DERNIERS MOIS PRECEDANT LA Demande (p2) d'Aide au paiement d'une assurance compl mentaire de sant (ACS)cerfaN 52269#01 Demande de Couverture maladie universelle compl mentaire (CMU-C)ouS 3711hNOTICEde moins de 25 ans charge, elle doit faire une Demande individuelle. C'est le cas, par exemple, si l'un de vos enfants g de 22 ans habite chez vous et a un enfant. Vos parents qui vivent sous votre toit doivent galement faire une Demande ou qui re oivent une pension alimentaire fiscalement d ductible (sauf si elle fait suite une d cision judiciaire).

6 Des autres personnes de moins de 25 ans, y compris des enfants, votre charge r elle et continue, qui vous sont rattach s fiscalement (ou votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS). Toutes les autres ressources sont d clarer. Vous trouverez, ci-dessous, des pr cisions pour vous aider compl ter la Demande de CMU-C ou d ACS. Reportez-vous au num ro de la rubrique Ressources correspondante sur le formulaire : D clarez le total des montants nets imposables figurant sur chaque bulletin de salaire des 12 derniers mois ou sur chaque de cong s pay s si elles ne sont pas vers es par l employeur, les r mun rations de stage de formation (autre que celles vers es par P le Emploi) et des contrats de solidarit.

7 Un abattement sera pratiqu sur le montant de vos revenus nets imposables pour en d duire le montant de la CSG et de la CRDS soumises l imp t sur le revenu. Indiquez le revenu professionnel tel que d clar pour le calcul des cotisations sociales pour la derni re ann e civile ou le dernier b n fice agricole forfaitaire connu. Si aucune d claration n a t faite, indiquez les revenus professionnels de l'ann e derni re et joignez un justificatif. Indiquez le montant du chiffre d affaires de la derni re ann e civile. Un abattement sera appliqu sur ce montant en fonction du type d activit . Indiquez si vous ou l un des membres de votre foyer percevez des allocations de P le Emploi ou une r mun ration de stage de formation professionnelle vers e par P le Emploi.

8 Indiquez si vous ou l un des membres de votre foyer percevez ou avez per u des indemnit s journali res, une pension d invalidit , une rente au titre d un accident de travail ou d une maladie professionnelle. D clarez vos pensions de retraite (de base et/ou compl mentaire) et rentes, qu elles soient imposables ou non, ainsi que l allocation veuvage, la pension de r version, l'allocation de solidarit aux personnes g es (ASPA) et l'allocationIndiquez si vous percevez des prestations familiales et/ou des aides au logement vers es par la CAF ou la MSA. Indiquez la/les pension(s) alimentaire(s) per ue(s), que leur versement fasse suite ou non une d cision de justice. D clarez les loyers per us pour un bien lou , b ti ou non b ti, y compris les fermages agricoles.

9 Si ce bien ou ce terrain n est pas lou , une valeur locative sera int gr e dans vos ressources. Pensez nous fournir l avis de taxe fonci re et l avis de taxe d habitation correspondant ce bien. Indiquez si vous tes propri taire de votre logement ou si vous tes log (e) gratuitement : un montant forfaitaire sera ajout aux ressources que vous nous d clarez. D clarez le montant des sommes plac es qui n ont pas produit de revenus au cours des douze derniers mois : par exemple assurance vie, actions n ayant pas g n r de revenus etc. Ce montant sera int gr hauteur de 3% de sa valeur. Les revenus des capitaux soumis l imp t ne sont pas mentionner dans l imprim.

10 Ils sont en effet pris en compte selon les informations qui figurent sur votre avis d imposition sur le revenu ou avis de situation d clarative l imp t dans la rubrique revenus des capitaux d clar s .Autres ressources : d clarez ici les ressources qui ne font pas l objet d une rubrique sur l imprim : par exemple les aides financi res vers es r guli rement par une institution, l allocation de Demande d asile, les ressources per ues l tranger, les bourses de l enseignement sup rieur (universit , BTS, DUT, etc). Important : toute rentr e d argent, m me si elle n est pas imposable, est consid r e comme une ressource et doit tre d clar e (ex : gains aux jeux, dons familiaux ) Vous avez besoin d aide ?