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1 CERTIFICACI N M DICA PARA CERTIFICADO DE LICENCIA DE CONDUCIR Nombre Segundo Nombre apellido Paterno apellido materno N m. de Seguro Social _____ N m. de LICENCIA de Conducir de Puerto Rico_____ INSTRUCCIONES AL M DICO-Utilizar letra legible (letra de molde) De acuerdo con las disposiciones de la Ley N m. 22, de 7 de enero de 2000, seg n enmendada, conocida como Ley de Veh culos y Tr nsito de Puerto Rico , todo aspirante a obtener CERTIFICADO de LICENCIA de Conducir Veh culos de Motor debe estar f sicamente capacitado y sin aparente incapacidad mental para conducir. El m dico examinar al solicitante personalmente y har constar en este formulario las condiciones f sicas en que se encuentre dicho solicitante.
2 Agudeza Visual Ojo derecho sin lentes Correctivos 20/ Ojo izquierdo sin lentes Correctivos 20/ Condici n: Ojo derecho con lentes Correctivos 20/ Ojo izquierdo con lentes Correctivos 20/ Cong nita Adquirida Ojo Derecho Ojo izquierdo Ambos Ojos 20/ Usa espejuelos? S No Usa lentes de contactos? S No Observaciones: Condici n f sica y mental del solicitante O dos _____ Brazos _____ Piernas _____ Comentarios sobre condici n f sica o mental del aspirante _____ _____ _____ Ha padecido alguna vez de epilepsia, convulsiones, mareos o cualquier otra condici n que cause estado de inconsciencia? S No Padece del coraz n?
3 S No Usa marcapaso? S No Usa pr tesis? S No Peso Libras Color de Ojos Estatura Pies Pulgadas Color de Pelo El que suscribe, certifica que est debidamente autorizado a ejercer la profesi n m dica en Puerto Rico y hace constar que ha examinado a _____ y certifica que dicha persona est no est f sica y mentalmente capacitada para manejar veh culos de motor. Fecha del examen Firma del m dico Firma del solicitante Nombre y LICENCIA del m dico (en letra de molde) Rev. 24ago2017 DTOP-DIS-260
