Cli-134 Abordaje del Paciente con Dolor Articular v0 …

1 GU A DE PR CTICA CL NICA Cli-134 Abordaje del Paciente con Dolor Articular Dr. Dar o Mata A o 2013 - Revisi n: 0 P gina 1 de 8 Copia N : Representante de la Direcci n: Fecha: Revis Aprob Nombre Firma Fecha Dr. Leonardo Gilardi Dra. In s Morend 22/08 05/09 Introducci n La fuente m s com n de sintomatolog a y de limitaci n funcional en el adulto es el sistema m sculo esquel tico. El 40% de las personas mayores de 60 a os padecen de artralgias. El Dolor Articular es una causa frecuente de consulta en medicina general, medicina interna, y m s a n en reumatolog a y traumatolog a. El origen del t rmino reumatismo , frecuentemente utilizado pero de significado incierto, se remonta al siglo IV antes de Cristo: la palabra rheuma pertenece a la teor a humoral del origen de las enfermedades y significaba "flujo", haciendo referencia a un humor que fluir a desde el cerebro hacia las articulaciones, generando Dolor .

2 Una enfermedad reum tica es aquella que presenta compromiso del aparato locomotor, no s lo a nivel Articular . Existen por lo tanto, adem s de los reumatismos de origen Articular , patolog as reum ticas de origen muscular, tendinoso o ligamentario. Todos ellos son capaces de generar Dolor que el Paciente puede referir como " Dolor Articular ". Es importante por lo tanto, tener en cuenta que cuando el motivo de consulta es " Dolor Articular ", el diagn stico diferencial no s lo incluye enfermedades articulares, sino tambi n reumatismos extraarticulares, y enfermedades inflamatorias, infecciosas, neopl sicas y metab licas (tabla 1). Tabla 1: Causas m s Frecuentes de Dolor Articular no Traum tico seg n Sexo y Edad Edad (a os) Masculino Femenino 18-30 Espondiloartropat as seronegativas (EASN) Gota Artritis infecciosas Fiebre reum tica Artritis reumatoidea (AR) Enfermedades del tejido conectivo (TC) (lupus eritematoso [LES], Sj gren) Fibromialgia Fiebre Reum tica Artritis infecciosas Sarcoidosis 30-60 Gota EASN Artritis infecciosas Vasculitis Hemocromatosis AR Artritis infecciosas Enfermedades tiroideas Enfermedades TC (LES, Sj gren, ESP) Vasculitis Sarcoidosis Neuropat as perif ricas > 60 Bursitis.

3 Gota. Pseudogota AR, vasculitis Polimialgia reum tica (PMR) RS3PE Enfermedades tiroideas Amiloidosis. Linfoma Osteoartropat a hipertr fica Neuropat as perif ricas Bursitis. Gota. Pseudogota AR, vasculitis PMR Artritis infecciosas Osteoartritis (OA) erosiva Enfermedades tiroideas Amiloidosis Linfoma GU A DE PR CTICA CL NICA Cli-134 Abordaje del Paciente con Dolor Articular Dr. D. Mata Revisi n: 0 A o 2013 P gina 2 de 8 Clasificaci n del Dolor Articular Seg n presencia o ausencia de compromiso inflamatorio asociado: sinovitis (ARTRITIS) Seg n cantidad de articulaciones comprometidas: monoarticular, oligoarticular (2 a 4 articulaciones) o poliarticular (m s de 4 articulaciones afectadas) Seg n forma de comienzo (agudo menor a 6 semanas, cr nico mayor a 6 semanas) Seg n tipo de articulaciones afectadas (compromiso perif rico/axial, peque as/grandes, afecci n predominante de miembros superiores o inferiores) Seg n localizaci n (MCF, PIF, DIF, tenosinovitis, entesitis) Seg n distribuci n (sim trica o no sim trica) Seg n patr n (migratorio, aditivo fijo) Seg n evoluci n (autolimitado, epis dico, persistente fluctuante o sostenido) Causas m s Frecuentes de Dolor Articular y Periarticular El m dico debe, como primera medida, considerar si los s ntomas articulares forman parte de una entidad sist mica (infecci n, neoplasia), recurriendo a un interrogatorio y examen f sico completo, junto a los ex menes complementarios requeridos seg n hallazgos.

4 Reumatismos de Partes Blandas Conforman uno de los motivos de consulta por Dolor m s frecuentes en la pr ctica diaria, originados a partir de las estructuras musculoesquel ticas que rodean la articulaci n. El Dolor NO est generado por compromiso de la articulaci n per se. Suelen ser trastornos de car cter benigno, y remiten con el paso del tiempo una vez controlado el factor precipitante. Dentro de los m s frecuentes est n: HOMBRO: tendinitis del manguito rotador (cuyo componente m s afectado es el m sculo supraespinoso), periartritis (hombro congelado, con restricci n de movimientos pasivos y activos), bursitis subacromial (puede asociarse a tendinitis del manguito rotador) CODO: epicondilitis (codo de tenista), epitrocle tis (codo de golfista), bursitis olecraneana (frecuentemente asociada con microtraumatismos o enfermedades crist licas) MANO: s ndrome del t nel carpiano (neuropat a por atrapamiento m s frecuente, compromete el nervio mediano) y tendinitis de De Quervain (afecta tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar en su paso en la extremidad distal del radio).

5 RODILLA: bursitis anserina (en inserci n de la pata de ganso , m s frecuente en mujeres obesas y pacientes con genu valgo), tendinitis rotuliana ( Dolor en polo inferior de la patela), condromalacia rotuliana (generalmente asociada con microtraumatismos y debilidad muscular) GU A DE PR CTICA CL NICA Cli-134 Abordaje del Paciente con Dolor Articular Dr. D. Mata Revisi n: 0 A o 2013 P gina 3 de 8 PIE: tendinitis aquileana (exacerbada por la flexi n dorsal del pie), fascitis plantar (inflamaci n en su inserci n en el calc neo), metatarsalgia (causa muy frecuente de consulta). PELVIS: bursitis trocant rica (muy frecuente, afecta m s al sexo femenino, y se asocia con sobrepeso), bursitis isqui tica ( Dolor en regi n gl tea exacerbada al sentarse), entre otros. El diagn stico consiste en un examen f sico completo con valoraci n de motilidad activa y pasiva, y t cnicas por im genes en ciertos casos y seg n necesidad (radiolog a, ecograf a y/o resonancia magn tica).

6 El tratamiento es en general conservador, con reposo de la regi n afectada, antiinflamatorios no esteroides (AINE), fisioterapia y kinesioterapia, e infiltraciones con esteroides locales, aunque en algunos casos se requiere terapia quir rgica. Enfermedades Articulares El compromiso Articular no traum tico se clasifica en 2 grandes grupos: Enfermedad Articular DEGENERATIVA La OA es la enfermedad Articular m s frecuente y se caracteriza por Dolor Articular de tipo mec nico (mejora con el reposo y empeora con el ejercicio), rigidez matinal de minutos de duraci n, gelificaci n, presencia de proliferaci n sea (osteofitos), d ficit de rangos articulares, deformidad osteoarticular progresiva y crepitaci n Articular . En general no se acompa a de inflamaci n sinovial asociada. Compromiso Articular Inflamatorio No inflamatorio Rigidez matinal Horas Minutos Sensibilidad local Frecuente A veces Aumento del volumen Presente Sin sinovitis Eritema local Com n Poco frecuente Recuento sinovial de gl bulos blancos > 2000/mm3 < 2000/mm3 Aparici n del Dolor En reposo o nocturno Durante el movimiento Aumento temperatura local Frecuente Poco frecuente GU A DE PR CTICA CL NICA Cli-134 Abordaje del Paciente con Dolor Articular Dr.

7 D. Mata Revisi n: 0 A o 2013 P gina 4 de 8 Los sitios m s frecuentes de afecci n de la patolog a degenerativa son las manos (n dulos de Heberden en interfal ngicas distales y Bouchard en proximales, rizartrosis del pulgar), caderas, rodillas (pinzamiento del compartimiento medial generando genu varo, o bien lateral en el genu valgo) a nivel perif rico, as como compromiso axial (cervicodorsolumbar). En cuanto al tratamiento no farmacol gico, se recomiendan los ejercicios terap uticos, as como algunos agentes f sicos y la utilizaci n de ortesis. Dentro del tratamiento farmacol gico, el paracetamol es un analg sico efectivo para el tratamiento del Dolor de intensidad moderada a grave en OA de rodilla, cadera y/o mano. Los AINE deber an ser utilizados el menor tiempo y a la menor dosis posible para minimizar sus efectos adversos.

8 Los opioides tambi n son efectivos en pacientes que no responden a terapia previa con los anteriores. Los corticoides intraarticulares pueden utilizarse como alternativa v lida en pacientes que no mejoraron con AINE o analg sicos, principalmente en caso de OA de rodillas. El cido hialur nico tambi n es eficaz para el control del Dolor en individuos con OA de rodillas; su empleo estar destinado a aquellos pacientes en los cuales no se obtuvo respuesta a otros tratamientos. El tratamiento con drogas modificadoras de la OA mejora los s ntomas y reduce la degradaci n cartilaginosa, con un razonable perfil de seguridad: Diacere na: mejora significativamente el Dolor y la funci n en OA de cadera y rodilla. En OA de cadera adem s enlentece la progresi n radiol gica. Insaponificables de palta y soja: mejoran el Dolor y la funci n en OA de rodilla; no se ha demostrado que retarde la progresi n radiol gica en ninguna localizaci n.

9 Sulfato de glucosamina (SG): ser a efectivo en el control del Dolor y la funci n en la OA de rodilla, y a su vez detendr a su da o estructural. Los resultados son contradictorios con respecto a la eficacia del condroit n sulfato (CS) en la disminuci n del Dolor en la OA de rodilla. Por otra parte, la sumatoria del CS m s SG no ser a beneficiosa para retardar el da o estructural ni disminuir el Dolor en la OA de rodilla, si bien es ampliamente utilizada en la pr ctica diaria. La hidroxicloroquina, en OA erosiva de manos, demostr disminuir la sinovitis, el Dolor y la rigidez matinal. Enfermedad Articular INFLAMATORIA Dentro de las enfermedades que cursan con sinovitis (artritis), se debe definir inicialmente la cantidad de articulaciones afectadas, para realizar un correcto diagn stico diferencial con la ayuda del examen f sico completo y m todos complementarios.

10 GU A DE PR CTICA CL NICA Cli-134 Abordaje del Paciente con Dolor Articular Dr. D. Mata Revisi n: 0 A o 2013 P gina 5 de 8 Monoartritis: cualquier desorden Articular es capaz de presentarse inicialmente como monoartritis, con raras excepciones. El enfoque de un Paciente con monoartritis requiere siempre de una evaluaci n exhaustiva para descartar con prontitud el diagn stico de artritis s ptica, debido a que el pron stico de esta patolog a depende principalmente de la instituci n precoz del tratamiento antibi tico correspondiente. En las monoartritis agudas, el inicio de los s ntomas ocurre forma brusca, particularmente en las artritis bacterianas y en aquellas crist licas. Las monoartritis cr nicas pueden ser secundarias a infecciones por g rmenes menos habituales como M. tuberculosis u hongos, a artritis inflamatorias no infecciosas (EASN, crist licas, AR temprana) o a causas estructurales.