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1 FICHE DE RENSEIGNEMENTS Code s jour : NOM et PRENOM de l enfant :.. Date et lieu de naissance :.. Classe fr quent e durant l ann e :.. Sexe : M F Nom et pr nom PERE MERE Adresse du domicile T l. domicile T l. Travail T l. Mobile Profession Employeur Lieu N de s curit sociale Adresse de la N allocataire PHOTO enfant Association Vacances Evasion 394, rue L on Blum 3 4 0 0 0 - M O N T P E L L I E R Tel : Fax : w w w . v a c e v a . c o m R serv nos services Si l enfant inscrit au s jour b n ficie De la CMU (fournir copie de l attestation) Et /ou d une carte vitale personnelle (la copie suffit) PRISE EN CHARGE MEDICALE OBSERVATIONS OU RECOMMANDATIONS ..DOCUMENTS A RETOURNER IMPERATIVEMENT AVANT LE DEPART EN SEJOUR certificat medical (Uniquement pour les s jours contenant de la plong e ou vol libre) Pour tre admis au centre de vacances organis par Vacances-Evasion, cette d claration devra tre obligatoirement remplie et sign e par le responsable l gal de l enfant.

2 Je soussign , .. (nom, pr nom) responsable l gal de l enfant :.. (nom, pr nom) demande l inscription de mon enfant au centre de vacances en ayant pris connaissance des informations pr sent es dans le dossier d inscription autorise mon enfant se baigner, participer toutes les activit s et sorties organis es par le centre de vacances autorise l association utiliser dans le cadre ducatif ou p dagogique (journal, publications, outils de communication) des photos de mon enfant, prises au cours des activit s du s jour. (Si vous refusez cette disposition, nous adresser un courrier stipulant votre refus). autorise le directeur du centre et toute personne mandat e par lui, transporter mon enfant en voiture en cas de n cessit ainsi qu le faire soigner et faire pratiquer les interventions d urgence, suivant les prescriptions du m decin consult m engage r gler les frais de s jours et les frais m dicaux, pharmaceutiques, d hospitalisation et d op ration ventuelle en l absence de prise en charge m dicale SIGNATURE A.

3 , Le .. L enfant est-il nur tique ? OUI NON Votre enfant fume-t-il ? OUI NON Si Oui, l autorisez vous dans les lieux autoris cet effet si ce dernier plus de 16 ans ? OUI NON L quipe d encadrement se r serve le droit de g rer cette particularit au mieux des int r ts de chaque participant et de la r glementation en vigueur. S il s agit d une fille, est-elle r gl e ? OUI NON L enfant suit-il un r gime sp cial ? (Conviction, religion, m dical, ..) OUI NON Si Oui lequel : .. Si ordre m dical, fournir certificat Nous indiquer si chacun des 2 parents exerce l autorit , pour chaque situation particuli re, nous indiquer express ment la conduite tenir : .. RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES DECLARATION DU RESPONSABLE LEGAL Je soussign , .. Docteur en m decine certifie que l enfant : .. (nom, pr nom) est en r gle avec les obligations vaccinales pr vues par la loi et que son tat de sant est compatible avec la pratique d activit s physiques : Tampon et signature du m decin : Plong e, Vol libre Sport a