Combined Nexus EHC Claim Form - cep298.com

1 EMPLOYEE INFORMATIONI dentification Number:Policy Number:Last Name:First Name:Address:City:Province:Postal Code:Daytime Telephone Number:Employer:Please see back page of this form for addresses. Registered trademark of the Canadian Association of Blue Cross Plans, an association of independent Blue Cross (B) 07/05 NATIONAL Claim FORMIs this Claim due to an accident? T Yes T No (If No, move to Claim Information )If Yes, please complete the following:-Did the accident happen as a result of an automobile accident?T Yes T No- Did the accident happen while you were at work?T Yes T NoIf Yes, has Worker s Compensation been advised?T Yes T NoFile No.:If Yes to any of the above, please complete the following:- Date of the accident:Location of the accident:Brief description of the accident:- Has a Claim been made to recover damages from the responsible person(s)?

2 T Yes T NoIf Yes, please indicate Claim number:If No, do you intend to make a Claim against the responsible person(s)?T Yes T NoOTHER INFORMATIONCOORDINATION OF BENEFITAre any benefits or services being claimed available to you or your dependents from any other group insurance, WCB orGovernment Plan? T Yes T NoIf Yes, complete the following:Name of other Insurer:Cardholder Name:Name of Person(s) insuredunder other policyIdentification Number:Policy Number:Effective Date:Term Date:Date of BirthDayMonthYearPlease indicate ( ) type of coverage:T Hospital T Extended Health T Dental T Eye Wear T Drugs T Travel T AllSpouse / DependentIf student, provide Name of Institution:School Term: EMPLOYEE STATEMENTDate of Service /PurchaseType of Physiotherapy; diabeticsupplies; chiropractor; eyewear; prescription drug; s Name(Indicate Last Name ifdifferent from employee)First NameLast NameRelationship toemployeeS = Spouse C = ChildST = StudentDate ofBirthAmountdaymonth yeardaymonth yearCLAIM INFORMATIONT otal* Please ensure all areas are complete.

3 Incomplete information may delay processing.* Please attach all original paid-in-full receipts or an EOB from the primary carrier and photocopies of receipts.* Prescription drug receipts must indicate: name, strength and quantity of drug, drug identification number (DIN),prescription number (RX) and patient name.* Original receipts will not be returned.* All receipts should indicate: name of supplier/provider, item/service rendered, provider telephone *Atlantic CanadaPO Box 220644 Main StMoncton NB E1C 8L3 Quebec550 Sherbrooke WestPO Box 3300, Postal Station BMontreal QC H3B 4Y5 OntarioPO Box 2000185 The West Mall Suite 1200 Etobicoke ON M9C 5P1 Manitoba100A Polo Park CentrePO Box 1046 Winnipeg MB R3C 2X7 SaskatchewanPO Box 4030516 2nd Avenue NSaskatoon SK S7K 3T2 Alberta10009 - 108th St NWEdmonton AB T5J 3C5 British ColumbiaPO Box 7000 Vancouver BC V6B 4E1* Each plan is an independent licensee of the Canadian Association of Blue Cross certify that I have not claimed and will not Claim these expenses under any other insurance plan (unless indicated above)

4 , and that all information containedherein is hereby authorize the release of any information or records requested in respect to this Claim to the insurer or its agents and certify that the information given is true,correct and complete to the best of my certify that the information provided on this form is true and complete and that I have not claimed and will not Claim these expenses under any otherinsurance plan (unless indicated above). I understand that the personal information provided herein, as well as any other personal information currently heldor collected in the future by my Blue Cross plan may be collected, used, or disclosed to administer and manage the terms of my plan or the group plan ofwhich I am an eligible member or dependent, to recommend suitable products and services to me*, and to manage my Blue Cross plan s business. For thepurposes listed above, limited personal information may be collected from and/or released to a third party.

5 This third party may include another Blue Crossorganization, a licensed physician, health care professional or institution, life and health insurer, government and regulatory authorities, the member of anyplan under which I am a dependent or another third understand that my personal information will be kept confidential and secure. I understand that I may revoke my consent at any time, however, in someinstances doing so may prevent my Blue Cross plan from providing me with the requested coverage or benefits. I understand why my personal information isneeded and I am aware of the risks and benefits of consenting or refusing to consent to its authorize my Blue Cross plan to collect, use and disclose my personal information as described (If under 18 years of age, the signature of the subscriber is required)This consent complies with federal and provincial privacy laws.

6 For additional information regarding your Blue Cross plan s privacy policies, call 1-888-873-9200.*applicable in Atlantic CanadaLes adresses figurent au bas de la (F) 01/05 RENSEIGNEMENTS SUR LE MEMBRENum ro d identification :Num ro de police :Nom de famille :Pr nom :Adresse :Ville :Province :Code postal :Num ro de t l phone le jour :Employeur :MD Marque de commerce d pos e de l Association canadienne des Croix Bleue, une association des soci t s Croix Bleue ind DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT OOOOOR GIME PERSONNEL DE MIEUX- TREMDD CLARATION DE L EMPLOY J atteste que je n ai soumis aucune demande d indemnisation et que je ne soumettrai aucune demande d indemnisation pour ces frais en vertu de tout autre r gimed assurance (sauf indication contraire ci-dessus), et que tous les renseignements contenus dans la pr sente sont autorise par la pr sente la divulgation de renseignements mon sujet ou de mes dossiers m dicaux l assureur ou ses repr sentants, sur demande de ceux-ci, etj atteste que les renseignements contenus dans la pr sente sont v ridiques et complets, au meilleur de ma certifie que les renseignements fournis dans le pr sent formulaire sont vrais et complets et que je n ai pas demand ni ne demanderai pas le remboursement de cesd penses en vertu d un autre r gime ( moins que ce soit indiqu ci-dessus).

7 Je comprends que les renseignements personnels fournis dans la pr sente ainsi que toutautre renseignement personnel en possessionde mon r gime de la Croix Bleue ou recueilli par ce dernier dans l avenir peuvent tre recueillis, utilis s ou divulgu s aux fins d administration des modalit s de ma policeou du r gime collectif dont je suis un membre admissible ou une personne charge, afin de me recommander des produits et services appropri s* et d administrer lesaffaires de mon r gime de la Croix Bleue. Pour les raisons indiqu es ci-dessus, certains renseignements personnels peuvent tre recueillis ou divulgu s une tiercepartie. Ces tierces parties peuvent comprendre les autres organismes de la Croix Bleue, un m decin autoris , les professionnels ou tablissements de sant , lesassureurs vie et sant , les organismes gouvernementaux et de r glementation, les membres de tout r gime dont je suis une personne charge ou toute autre comprends que mes renseignements personnels demeureront confidentiels et s curitaires.

8 Je comprends que je peux retirer mon consentement n importe quelmoment. Le cas ch ant, je ne pourrai peut- tre pas recevoir les garanties demand es dans le cadre de mon r gime de la Croix Bleue. Je comprends pourquoi mesrenseignements personnels sont n cessaires et je comprends les risques et avantages d accorder ou non mon consentement la divulgation de autorise la Croix Bleue recueillir, utiliser et divulguer mes renseignements personnels tel qu il est indiqu (Si moins de 18 ans, la signature d un membre est requise.)Le pr sent consentement est conforme aux lois f d rales et provinciales en mati re de protection de la vie priv e. Pour de plus amples renseignements concernant lespolitiques en mati re de protection des renseignements personnels de votre r gime de la Croix Bleue, veuillez composer le 1 888 873-9200.*S applique au Canada atlantiqueDate de serviceou d achatType de d penseex.

9 : physioth rapie, fournitures pourdiab tiques, chiropraticien, lunettes,m dicaments sur du (de la) patient(e)(Pr cisez le nom de famille s ildiff re de celui de l employ .)Pr nomNom de familleLien avec l employ C = Conjoint(e)E = Enfant t = tudiant(e)Date de naissanceMontantjourmoisann ejourmois ann eRENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE D INDEMNISATIONT otalADRESSES*Provinces 220644, rue MainMoncton NB E1C 8L3Qu bec550, rue Sherbrooke 3300, Succ BMontr al QC H3B 2000185, The West Mall, bureau 1200 Etobicoke ON M9C 5P1 Manitoba100A, Centre Polo 1046 Winnipeg MB R3C 4030516, 2e Avenue nordSaskatoon SK S7K 3T2 Alberta10009 - 108e rue n-oEdmonton AB T5J 7000 Vancouver BC V6B 4E1*Veuillez remplir toutes les sections, faute de quoi le traitement pourrait tre retard .*Veuillez annexer vos re us originaux du paiement int gral ou l explication du paiement de l assureur primaire ainsi que des photocopies desre us.

10 *Les re us pour m dicaments sur ordonnance doivent comprendre les renseignements suivants : le nom du m dicament, sa concentration etla quantit prescrite; le num ro d ordre du m dicament (DIN); le num ro d ordonnance (RX); et le nom du (de la) client(e).*Les re us originaux ne seront pas retourn s. Gardez-en une copie pour vos dossiers.* Tous les re us doivent pr ciser : le nom du fournisseur; le produit / service rendu; et le num ro de t l phone du fournisseur.* Pour obtenir une liste des produits ou services assur s, veuillez consulter l information qui vous a t fournie par votre administrateur desprestations.*Chaque soci t Croix Bleue est un titulaire de license ind pendant de l Association canadienne des Croix Bleue.