Comprendre le syndrome du canal d’Alcock et son …

1 Le nerf pudendal (ou nerf honteux)provient des racines S2, S3 et S4, ilpassesous le muscle piriforme avantde s introduire dans la pince form eentre les ligaments sacro- pineux etsacro-tub ral. Ensuite, il entre dans lecanal d alcock (d doublement de l apo-n vrose du muscle obturateur interne)avant de donner ses branches termina-les anale et p rin ale (Figure 1).Amarenco (1)et Robert (2)ont tudi lesatteintes du nerf pudendal, mais en nes int ressant, quasi exclusivement, qu la douleur. Le syndrome du canal pu-dendal (SCP) proprement dit (ou syn-drome du canal d alcock ) et son trai-tement chirurgical ont t d crits pourla premi re fois par Shafik en 1991 (3).

2 L origine de ce syndrome , on retrouveune compression (v lo, station assiseprolong e, h ) ou un tire-ment (p rin e descendant, ) du nerf pudendal dansle canal d alcock . La pince interliga-mentaire (entre les ligaments sacro- pineux et sacro-tub ral) serait, pourRobert (4),un deuxi me point de conflitpotentiel auquel il accorde une le SCP est complet, il com-prend une incontinence anale, des dou-leurs vulvaires, anales ou p rin ales(p rin odynie),une hyper- ou une hypo-esth sie de la r gion,une incontinenceurinaire et des troubles de l rection(chez l homme).Le diagnostic est confirm par l exa-men clinique et l lectromyographie(EMG).

3 Les 3 signes cliniques que nous utili-sons (anomalie de sensibilit l ai-guille, test du palper-rouler, douleur lapalpation du nerf par voie rectale)pour confirmer le diagnostic de neuro-pathie pudendale ont t valid s encomparant 75 patientes allant subirune d compression bilat rale des nerfspudendaux un groupe t moin de 127patientes ne pr sentant pas d inconti-nence anale, pas de prolapsus, pas dedouleur et sans ant c dent de chirur-gie p rin ale (5).Les r sultats sont re-pris dans le Tableau bilan EMG tudie principalement lesphincter anal externe (branche anale)et les muscles bulbo-caverneux (bran-che p rin ale).

4 Il peut mettre en vi-dence une d nervation (potentiels ded nervation), une r -innervation (po-tentiels polyphasiques) et/ou un ap-pauvrissement des trac s. Les latencesdistales anales et p rin ales sont me-sur es l aide de l lectrode de Swash(St Marks Hospital) qui permet de sti-muler le nerf au niveau de l pine scia-tique et de recueillir les potentiels dansle sphincter anal ou le muscle bulbo-caverneux. Dans notre exp rience, leslatences distales anales doivent tre in-f rieures msec et les latences dis-tales p rin ales inf rieures 5 msec,pour tre consid r es comme norma-les . Le r flexe bulbo-caverneux est galement mesur pour exclure unprobl me m dullaire.

5 Les potentiels voqu s somesth siques permettentd tudier la voie douleur p rin ale n est pas toujoursune n vralgie pudendale. Le diagnosticdiff rentiel doit envisager, principale-ment, la coccygodynie, une surchargedu pubo-rectal, le syndrome du musclepiriforme, une fibromyalgie, une patho-logie m dullaire ou neuropathie pudendale est une pa-thologie tr s importante conna tre enp rin ologie. Les limites de cette nou-velle sp cialit , ayant pour but unepriseen charge globale du p rin e dansle respect de l anatomie et de la biom -canique, ont t d finies dans la litt ra-ture internationale (6,7).Nous estimonsla pr valence du syndrome du canald alcock 20% des patientes consul-tant un sp cialiste en p rin douleur p rin ale dans le territoiredu nerf pudendal entre dans le cadred une douleur neuropathique franchesurvenant dans les suites d un trauma-tisme (chute, tirement, ),d une compression, et souvent de causeinconnue.

6 Dans ce contexte, sa prise encharge r sultera d une gestion de la dou-leur neuropathique au sens large, avectraitements m dicamenteux,traitementsnon m dicamenteux de modulation dela douleur, infiltrations et/ou diagnostic imposera: anamn se approfondie (localisationet type de douleur, facteurs aggra-vants et r ducteurs); examen clinique pr cis [ valuation dusyst me moteur (tonus, ), va-luation des r flexes (anal, bulbo-anal,m dio- plantaire ), valuation so-mato-sensorielle (chaud, froid, ), examen du syst me sympa-thique (t , coloration, )] et examens paracliniques ( lectromyo-graphie, potentiels voqu s, ).

7 TraitementLa connaissance de la physiopathologiede la douleur neuropathique, qui faitintervenir des m canismes tant p ri-ph riques (transmission via les canauxsodiques) que centraux (activation dur cepteur NMDA jouant un r le cen-tral, modulation via le syst me GABA ainsi que via la noradr naline et la s -rotonine lib r es par les faisceaux tha-lamo-spinaux ), expliquel int r t de certaines associations m -dicamenteuses dans ce type d algiesbien connues pour leur absence de r -ponse aux antalgiques rents traitements m dicamenteux vis e neuropathique seront ainsi pro-pos s : anti pileptiques de 1eg n ration(carbamaz pine, clonaz pam, acidevalpro que), anti pileptiques de 2eg n ration(gabapentine, lamotrigine, topira-mate, pr gabaline), antid presseurs : tricycliques plusefficaces que SSRI, anti-NMDA (k tamine, dextrom tor-phan, magn sium), antiarythmiques et anesth siqueslocaux (lidoca ne, mexil tine), cannabino des ?

8 En outre, diff rentes possibilit s deneuromodulation se sont montr es effi-caces, telles que la th rapie occupa-tionnelle, le TENS, la stimulation cor-donale post rieure, voire l hypnose, lasophrologie ou l cas d insuffisance de r sultat, lestechniques d infiltrations du canald alcock ou de la pince ligamentaireradio ou scannoguid e ( base d anes-th siques locaux et de cortico des, oupour ph nolisation) se sont montr esint ressantes, tant d un point de vuediagnostique que th , les diff rentes techniques chi-rurgicales de d compression par voiep rin ale ou transglut ale semblentd autant plus efficaces que l indicationest ad quate (prise en charge multi-disciplinaire).

9 Diagnostic diff rentielL int r t d un tel article r side gale-ment dans la d monstration des diag-nostics diff rentiels d une douleur p ri-n ale, avec ou sans alt ration du nerfpudendal: un train peut toujours encacher un autre .. Outre l atteinte neuropathique au ni-veau du canal d alcock ou de la pinceligamentaire, il convient d liminer lesdouleurs neuropathiques d originem dullaire ou radiculoplexique: m ningoradiculite zost rienne, canal lombaire troit ou herniesdiscales, l sions plexiques, polyradiculon vrites,de Guillain-Barr , scl rose en plaques, atteinte m dullaire,(tumeurs, pendymome), atteintes thalamiques ou c r pathologies n cessiteront une priseen charge chirurgicale ou m dicamen-teuse vis e ces atteintes neurologiques pu-res, un syndrome de la charni redorso-lombaire( syndrome de Maigne)m rite d tre voqu.

10 Celui-ci se pr -sente avec une symptomatologie vari e :lombalgies basses d origine haute,pseudo-sciatalgies, douleurs de hanche,douleurs pseudo-urologiques, visc ralesbasses et/ou pseudo-gyn cologiques(atteinte du nerf abdominog nital pro-venant de D12/L1), coccygodynies,pubalgies, syndrome du piriforme (quisera d crit plus loin).Le diagnostic est obtenu par mobilisa-tion de la charni re et palpation con-trari e des vert bres D12-L1, par la r a-lisation d un palper-rouler dans leterritoire des nerfs atteints et par la pal-pation des cr tes iliaques et des nerfsabdominog nitaux et f morocutan traitement consistera en manipula-tions vert brales selon Maigne, infiltra-tions des facettes post rieures en D12/L1 ou le m me contexte, une atteintedu nerf abdominog nital (NAG)