Concerne attestation U1 - ADEM

1 EXT_SME-U1_Fiche no1_2015/07/09_Page 1/3_A. Adresse postale: 289 L-4003 Esch/Alzette Concerne attestation U1. Afin d'obtenir l' attestation U1, merci de bien vouloir renvoyer ce certificat de travail annex d ment rempli par votre tout dernier employeur au Grand-Duch de Luxembourg et de l'envoyer l'adresse suivante : Agence pour le d veloppement de l'emploi Service du maintien de l'emploi / U1. 1, boulevard Porte de France L-4360 Esch/Alzette ou bien en format PDF par courriel l'adresse suivant : Concerne attestation U1. EXT_SME-U1_Fiche no1_2015/07/09_Page 2/3_A. Adresse postale: 289 L-4003 Esch/Alzette CERTIFICAT DE TRAVAIL. CESSATION DES RELATIONS D'EMPLOI. Entreprise/Employeur : _____. Adresse : _____. T l.: _____. Activit s de l'entreprise : _____. Travailleur : A. Nom et pr nom:_____. Matricule: _____ Profession: _____. Adresse : _____. B. Dur e de travail Nature du contrat de travail : temps plein temps partiel La semaine de travail normale : de l'entreprise :_____h.

2 ; du travailleur :_____h. L'horaire de travail journalier du travailleur se situait de _____h. _____h. et de _____h. _____h. P riode(s) d'occupation : Derni re journ e de travail effective : Contrat de travail : dur e ind termin e l'essai dur e d termin e Contrat d'apprentissage Date de la mise en pr avis : _____ Fin du d lai de pr avis l gal (date) : _____. (pri re de joindre copie de la lettre de licenciement). L'indemnit de pr avis l gal a-t-elle t pay e au travailleur licenci ? Oui, jusqu' la date du _____ inclusivement. Oui, partiellement jusqu'au_____ incl., parce que _____. _____. Non, parce que _____. C. Motifs de la cessation de travail : Contrat de travail dur e ind termin e : - R siliation du contrat de travail par l'employeur : pour motifs graves/licenciement sans pr avis : _____. (indiquer des pr cisions). suite un licenciement moyennant pr avis l gal pour raison conomique cessation de l'entreprise (en cas de faillite, indiquer la date du jugement : _____ ).

3 Autre cause :_____. - R siliation du contrat de travail par le travailleur (d mission) : motifs :_____. - R siliation du contrat de travail d'un commun accord : motifs : _____. Contrat de travail l'essai : R siliation : par l'employeur par le travailleur d'un commun accord motifs :_____. Contrat dur e d termin e / Contrat d'apprentissage (biffer ce qui ne convient pas). - Expiration du contrat au terme pr vu Fin pr vue du contrat (date) : _____. - R siliation du contrat avant terme: par l'employeur par le travailleur d'un commun accord Page 1. D. R mun ration: EXT_SME-U1_Fiche no1_2015/07/09_Page 3/3_A. (r mun ration des 4 derniers mois avant la survenance du ch mage). 1 2 3 4 5 6 7 8. Mois Jours Heures de travail Salaire Salaire Primes et Prestations Salaire ouvr s normales, heures suppl. horaire mensuel suppl ments en nature* total brut R serv.

4 Non comprises (=3x4) courants (=5+6+7) l'ADEM. j. h.. non compris les p riodes de maladie: du _____ au _____ pay e par Caisse; Employeur _____ . du _____ au _____ pay e par Caisse; Employeur _____ . du _____ au _____ pay e par Caisse; Employeur _____ . j. h.. non compris les p riodes de maladie: du _____ au _____ pay e par Caisse; Employeur _____ . du _____ au _____ pay e par Caisse; Employeur _____ . du _____ au _____ pay e par Caisse; Employeur _____ . j. h.. non compris les p riodes de maladie: du _____ au _____ pay e par Caisse; Employeur _____ . du _____ au _____ pay e par Caisse; Employeur _____ . du _____ au _____ pay e par Caisse; Employeur _____ . j. h.. non compris les p riodes de maladie: du _____ au _____ pay e par Caisse; Employeur _____ . du _____ au _____ pay e par Caisse; Employeur _____ . du _____ au _____ pay e par Caisse; Employeur _____.

5 Cong d non encore pris la fin du contrat de travail: _____ jours x _____ = _____ bruts. Est-ce qu'au cours des 4 mois indiqu s ci-dessus, le travailleur se trouvait en ch mage partiel et/ou en ch mage involontaire d aux intemp ries? non oui Si oui, pri re d'indiquer ci-apr s le nombre d'heures de travail perdues par le travailleur pour les 4 mois renseign s ci-dessus (y compris notamment les 8 heures charge du travailleur par mois): mois de _____ = _____ heures perdues mois de _____ = _____ heures perdues mois de _____ = _____ heures perdues mois de _____ = _____ heures perdues Pour le travailleur qui tait couvert par un contrat de travail temps partiel, indiquer galement le salaire brut horaire gagn : _____ par heure. Certifi exact, Luxembourg, le _____. *. NL = nourriture et logement NP = nourriture partielle _____ N = Nourriture Cachet et signature de l'entreprise L = logement La loi du 2 ao t 2002 relative la protection des donn es des personnes l' gard du traitement des donn es caract re personnel pr voit que l'administr soit inform que les r ponses ce formulaire ne peuvent servir qu' d'autres fins que le traitement du E 301.

6 Conform ment aux termes de la pr dite l gislation, le droit d'acc s, de rectification et de suppression des donn es est garanti. Page 2.