CONSTITUTION DU DOSSIER D’INSCRIPTION PERMIS MER …

1 CONSTITUTION DU DOSSIER D INSCRIPTION PERMIS MER option COTIERE Cette feuille et le DOSSIER d inscription sont retourner au : CENTRE DE FORMATION NAUTIQUE VANNETAIS Paul BOULLOSA 3, Place du Mar chal Joffre 56000 VANNES Pour enregistrer votre inscription, veuillez nous pr ciser vos : Nom (suivi du nom d poux s il y a lieu) : .. Pr noms (dans l ordre de l tat civil) : .. N de t l phone : .. N de portable : .. Email : .. Date de stage : du .. au .. dans le centre de .. Date d examen th orique souhait e : le .. (valid e d s r ception du DOSSIER complet sous r serve de l Administration) Pi ces joindre au DOSSIER : La demande d inscription compl t e et sign e. Pensez coller vos timbres fiscaux (38 et 70 ). Le certificat d aptitude physique, tabli depuis moins de 6 mois la date de l examen. Pensez remplir et signer la partie r serv e au candidat du certificat.

2 Le contrat de formation compl t et sign . 3 photographies d identit r centes au format r glementaire et en couleur avec votre nom et pr nom au dos de chaque photo. 1 photocopie d une pi ce d identit : carte d identit ou passeport. 1 enveloppe timbr e l adresse de votre r sidence principale. Le r glement de la prestation joindre au DOSSIER ou remettre lors du 1er cours de th orie. L inscription sera enregistr e lorsque le DOSSIER d inscription sera retourn complet au centre avant le d but de la formation. Pour une bonne fluidit concernant les contacts entre l administration, le centre de formation et le candidat, il est imp ratif que les dossiers soient remis au centre avant le d but du stage de formation et au plus tard dix jours avant la date de l examen th orique. Le centre est d pendant des dates d examens th oriques fix es par l administration des Affaires Maritimes.

3 Le centre se d gage de toute responsabilit si l inscription du candidat n est pas valid e par l administration ( DOSSIER incomplet ou tardif). Minist re charg de la mer et des transportsDEMANDE D'INSCRIPTION A UNE OPTION DE BASEDU PERMIS DE CONDUIRE DES BATEAUX DE PLAISANCE A MOTEUR EAUX MARITIMES Option Option C ti reC ti re EEAUXAUX I INT RIEURESNT RIEURES Option Option Eaux int rieuresEaux int rieures Textes de r f rence : - D cret n 2007-1167 du 2 ao t 2007 modifi relatif au PERMIS de conduire et la formation la conduite des bateaux de plaisance moteur. - Arr t du 28 septembre 2007 modifi relatif au PERMIS de conduire les bateaux de plaisance moteur, l'agr ment des tablissements de formation et la d livrance des autorisations d'enseigner.

4 M. M. MmeMme MlleMlle NomNom : .. (suivi du nom d' poux s'il y a lieu) Pr noms Pr noms : .. (au complet dans l'ordre de l' tat-civil) N (e) le N (e) le .. Nationalit Nationalit : .. Adresse Adresse : .. N du candidat(e) : N du candidat(e) : !__!__!__!__!__!__!__!__! (renseignement fournir par l' tablissement de formation) Composition du DOSSIER d'inscription Composition du DOSSIER d'inscription la pr sente demande compl t e un timbre fiscal correspondant au droit d'inscription un timbre fiscal correspondant au droit de d livrance (1) une photocopie d'une pi ce d'identit un certificat m dical de moins de 6 mois selon le mod le d fini (arr t du 28/09/2007, annexe VI) une photographie d'identit r cente et en couleurs (2) le cas ch ant, l'original du ou des PERMIS mer et/ou fluviaux d j d tenus (1) Pour les candidats d j titulaires d'un PERMIS maritime ou fluvial, seul le droit d'inscription est exig.

5 (2) Les titulaires d'un PERMIS d livr apr s le 1er janvier 2008 en sont dispens s. Je soussign (e), candidat(e), d clare sur l'honneur que les renseignements de la pr sente demande sont exacts. , le SignatureSignature Timbre fiscal Timbre fiscal ( coller ici par le candidat) ( coller ici par le candidat) Droit d'inscription Droit de d livrance * 38 70 * Sauf candidat(e)

6 D j titulaire d'un PERMIS plaisance La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'information, aux fichiers et aux libert s, s'applique aux r ponses faites ce formulaire par les personnes physiques. Elle garantit un droit d'acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s de l'organisme g ographiquement d pendant o la demande t d pos 2012 CERTIFICAT D'APTITUDE PHYSIQUE DES CANDIDATS AU TITRE DE CONDUITE DES BATEAUX DE PLAISANCE A MOTEUR(D cret n 2007-1167 du 2 ao t 2007, Arr t du 28 septembre 2007)Le pr sent certificat doit tre tabli depuis moins de six mois la date de l' candidat et le m decin consultant prennent connaissance des dispositions r glementaires figurant au dos. R serv au m decin consultant Je soussign (e), docteur en m decine, .. Certifie avoir examin ce jour Nom.

7 Pr nom : .. Je d clare que l'int ress (e) : satisfait ne satisfait pas satisfait sous r serve(s)* aux conditions d'aptitude physique requises par les textes en vigueur. * Si cette case est coch e, les r serves ci-dessous seront report es sur le titre de conduite 1. Port d'une correction optique et paire de verres correcteurs de rechange. 2. Port d'une proth se auditive. 3. Port d'une proth se de membre fonctionnellement satisfaisante. 4. Adaptation du syst me de commande du moteur et de la barre pour les handicaps du membre sup rieur. 5. N cessit d' tre accompagn d'une tierce personne. Fait .. Le .. Signature et cachet du m decin consultant R serv au candidat M. Mme Mlle Nom.

8 Pr nom : .. N (e) le .. A .. Adresse : .. d clare avoir pris connaissance des dispositions r glementaires concernant les conditions d'aptitude physique requises pour se pr senter l'examen pour l'obtention du PERMIS . s'engage respecter les prescriptions particuli res qui sont report es sur le PERMIS dans le cas d'une aptitude physique satisfaisante sous r serve(s) . Fait .. Le .. Signature du candidat Le cas ch ant, d cision finale du m decin des gens de mer Les honoraires demand s pour l'obtention de ce certificat ne font pas l'objet d'un remboursement par les caisses d'assurance maladieConception DGMT/DAM/MNPLN/F vrier 2008 CERTIFICAT MEDICAL(Extrait de l'annexe VI de l'arr t du 28 septembre 2007 relatif au PERMIS de conduire des bateaux de plaisance moteur, l'agr ment des tablissements de formation et la d livrance des autorisations d'enseigner)

9 Conditions d'aptitude physique pour les candidats au PERMIS de conduire les bateaux de plaisance moteurLes conditions d'aptitude physique requises pour pouvoir se pr senter l'examen pour le PERMIS sont les suivantes :1 -Acuit visuelle minimale sans correction ou avec correction : 6/10 d'un oeil et 4/10 de l'autre ou 5/10 de chaque correcteurs admis, sous r serve :- de verres organiques ;- d'un syst me d'attache de lunettes ;- d'une deuxi me paire de lunettes de rechange pr -corn ennes admises sous r serve :- de port de verres protecteurs neutres par dessus les lentilles, pour engins d couverts ;- d'une paire de verres correcteurs de rechange borgnes et amblyopes unilat raux peuvent tre autoris s conduire les navires de plaisance, sous r serve d'unminimum d'acuit visuelle de l'oeil sain de 8 / 10 sans ou avec correction.

10 Les sujets pr sentant cette acuit visuellesans correction devront porter des verres protecteurs neutres sur les engins d les borgnes, le PERMIS ne pourra tre d livr qu'un an apr s la perte de l' -Champ visuel p riph rique : normal. Pour les borgnes et les amblyopes, contr le l'appareil de Goldmann - Sens Chromatique : sujets faisant des erreurs au test d'Ishihara devront obligatoirement subir un examen la lanterne de - Acuit auditive minimale :- voix chuchot e per ue 0,50 m tre de chaque oreille ;- voix haute 5 m tres de chaque oreille ;- proth se auditive tol r - 1 - Membres sup rieurs (exigences pour se pr senter au PERMIS ) :Les fonctions de pr hension des membres sup rieurs n cessaires au pilotage du bateau doivent cas d'infirmit ou d'amputation de l'un des membres sup rieurs, le candidat pourra n anmoins tred clar apte s'il est porteur d'une proth se fonctionnellement satisfaisante et si des modifications ad quates ont t apport es au syst me de commande du moteur et de la - 1 - Membres inf rieurs (exigences pour se pr senter au PERMIS ) :Int grit fonctionnelle des deux membres inf rieurs ou int grit de l'un des membres et appareillage m caniquesatisfaisant de l' cas o ces conditions ne seraient pas remplies, le candidat sera n anmoins autoris se pr senter l'examenau PERMIS .