D’ADHESION - cibtp-grandouest.fr

1 AF0056 BULLETIN D adhesion Si ge social : 14 bis square Ludovic Trarieux 35200 RENNES Je soussign (e), Nom Pr noms Agissant en qualit de : Artisan ou Entrepreneur en nom personnel G rant PDG Associ Si co-g rance, coordonn es du co-g rant Nom Pr noms De l entreprise DESIGNATION / DENOMINATION SOCIALE .. SIGLE / ENSEIGNE .. L identification de l entreprise N SIRET Code NAF / APE Registre du Commerce et des Soci t s : lieu date R pertoire des M tiers : lieu date Adresse du si ge social : .. Si le si ge social de votre entreprise est situ dans les d partements 22, 29, 35 ou 53, retournez ce bulletin d'adh sion cibtp Caisse du Grand Ouest TSA 10740 35207 RENNES CEDEX 2 T l : 02 23 30 54 05 Si le si ge social de votre entreprise est situ dans les d partements 17, 44, 49, 56, 79, 85 ou 86, retournez ce bulletin d'adh sion cibtp Caisse du Grand Ouest TSA 10749 35207 RENNES CEDEX 2 T l : 02 40 67 54 00 T l phone fixe T l phone portable Fax e-mail.

2 Adresse postale (si le lieu de r ception des documents est diff rent du si ge) .. AF0056 La forme juridique de l entreprise Entreprise en nom personnel Soci t de Fait* Association Les activit s exerc es Principale : .. Secondaire(s) : .. Convention collective appliqu e : B timent Travaux Publics Autre pr ciser .. Le personnel de votre entreprise Nombre total de salari s actuellement dans l entreprise dont salari s en de plus d un an (dont apprentis )dont salari s en de moins d un an dont salari s en Date d embauche du premier salari (m me temps partiel) Les mandataires sociaux (PDG, DG, G rant) b n ficient d un contrat de travail Oui Non et cotisent au r gime d assurance ch mage Oui Non Le r gime social de l entreprise URSSAF r gime g n ral MSA Si Cabinet Comptable charg du dossier social : Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T l phone.

3 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fax : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Avez-vous d j t inscrit une Caisse de Cong s Pay s, si oui laquelle : .. S il s agit de la Caisse du Grand-Ouest, ou ex caisse de l Ouest, veuillez nous pr ciser votre ancien num ro d adh rent : .. Je certifie exacts les renseignements port s sur ce bulletin, apr s avoir pris connaissance des Statuts et R glement Int rieur de la Caisse CONGES INTEMPERIES BTP CAISSE DU GRAND-OUEST, laquelle je m affilie en application des articles L. 3141-32, D. 3141-12 et suivants du Code du Travail. Je d clare par ailleurs accepter la compensation entre les cr dits port s sur mon compte et les cotisations ma charge. Fait .. le .. SIGNATURE DU CHEF D ENTREPRISE CACHET DE L ENTREPRISE * Pour les Soci t s de Fait, la signature de chacun des associ s doit tre pr c d e de la mention pour engagement solidaire et indivisible avec mon associ Les informations recueillies sont n cessaires pour votre adh sion.

4 Elles font l objet d un traitement informatique. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifi e, vous b n ficiez d un droit d acc s et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser cibtp CGO, CIL, TSA 10749 35207 Rennes Cedex 2