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1 AMBASSADEDE LA R PUBLIQUE DU CAMEROUNA BERNEEMBASSYOF THE REPUBLIC OF CAMEROUNIN BERNE29, BRUNNADERNRAIN3OO6 BERNE - SUISSET L. +41 (O)31 352 47 37 - FAX +41 (O)31 352 47 36 DEMANDE DE VISADIPLOMATIQUE* COURTOISIE* TRANSIT* TOURISTIQUE* TEMPORAIRE* LONG SEJOUR*D DAccord Refus Cadre r serv l'AdministrationNum ro de visaCadre r serv l'AdministrationNom Pr nomsDate de naissance Lieu de naissanceSexe(*) : F minin MasculinNationalit : d'origine actuelleR sidence actuelle Tel:Nom et pr nom de la m re ou tuteur l gal. Si mineur (e)Nom et pr nom du p re ou tuteur l gal. Si mineur (e)Situation de famille (*) : c libataire Mari Divorc Veuf (ve)Nom et pr nom du conjoint (e)Enfants (au cas o ceux-ci) sont inscrits dans votre passeport et voyagent avec vous)photoNomPr nomsDate de naissanceNationalit Type de passeport (*) ordinaire de servicenature) N Date de d livrance L'Autorit ayant d livr ce documentProfessiondiplomatique autre document (pr ciser la-Adresse de l'employeur-EmployeurDestination principale au Camerounmotifs d taill s du voyageAdresses (s) au Cameroun durant le s jourNom ou raison sociale de la soci t au Cameroun (professionnels)Dur e du s jour envisag au Cameroun : du auEn cas de transit : tes-vous titulaire d'un visa d'entr e dans le pays de destination ?

2 (Pr ciser le pays)Moyen de transport utiliser pour se rendre au CamerounAttaches familiales ou contacts au Cameroun (adresses exactes et t l phone) installer au Cameroun un commerce, une industrie ? (visa long s jour)Je m'engage n'accepter aucun emploi r mun r , ne pas m'installer d finitivement et quitter le territoirecamerounais l'expiration du visa qui me sera ventuellement accord sous peine de poursuites pr vue parles textes en vigueur pour immigration irr guli re et d clarations mensong res. (Pour les visasprofessionnels).Signature du titulaire du passeport :: Rayer la mention inutil