D-DIMERES

1 2012 Biomnis PR CIS DE BIOPATHOLOGIE ANALYSES M DICALES SP CIALIS ES 1/3 D-DIMERESLes D-dim res sont les produits de d gradation sp cifique de la fibrine. Lors de la fibrinolyse, la plasmine d grade le fibrinog ne et la fibrine soluble en fragments X, Y, D et E, tandis que la fibrine stabilis e (par le facteur XIIIa) est d grad e en fragments de tailles plus petites et variables appel s oligom res X, eux-m mes d grad s en D-dim res (produits terminaux de lyse du caillot). La structure mol culaire des D-dim res est h t rog ne, ce qui explique, en partie, les probl mes de standardisation rencontr s pour ce dosage, notamment li s l utilisation d anticorps dirig s contre des pitopes diff rents.

2 La coagulation sanguine aboutit la formation d un caillot dont l extension vasculaire est physiologiquement contr l e par le syst me de la fibrinolyse ; l enzyme-cl de ce syst me, la plasmine clive la fibrine stabilis e par le facteur XIIIa, et lib re les produits de d gradation de la fibrine, les D-dim res. Le principal int r t du dosage des D-dim res est le diagnostic d exclusion d une thrombose veineuse profonde (TVP) ou d une embolie pulmonaire (EP) r cente (datant de moins de 10 jours). L objectif de ce dosage (combin la probabilit clinique) est d identifier rapidement, moindre co t et de mani re non invasive, les patients qui peuvent en toute s curit tre dispens s de traitement anticoagulant.

3 Le dosage des D-dim res a d sormais une place dans la strat gie diagnostique non invasive des accidents thromb mboliques, associ s l chodoppler, l angioscanner pulmonaire et/ou la scintigraphie de ventilation-perfusion. Les D-dim res constituent un t moin d une activation de la coagulation. A ce titre, leur dosage trouve un int r t dans le diagnostic et le suivi des coagulations intravasculaires diss min es (CIVD) et des fibrinolyses primitives, c t d autres marqueurs biologiques (num ration plaquettaire, dosage du fibrinog ne et d autres facteurs de la coagulation). Des tudes r centes ont mis en vidence un int r t des D-dim res pour identifier les patients risque de r cidive apr s l arr t d un traitement par antivitamines K.

4 Si les D-dim res sont n gatifs 3 4 semaines apr s l arr t du traitement, la probabilit qu il y ait une r cidive thromb mbolique veineuse est plus faible que si le taux de D-dim res est lev . De fait, ce dosage pourrait aider la d cision de poursuivre ou d interrompre un traitement anticoagulant oral. PRELEVEMENT Plasma citrat 0,109 M au 1/10 (0,5 ml pour 4,5 ml de sang). Les tubes citrat s 0,129 M sont accept s. Le sujet ne doit pas tre obligatoirement jeun : une collation l g re sans mati re grasse est autoris e ; caf , tabac et alcool doivent tre vit s dans l heure qui pr c de le pr l vement.

5 Pour plus de renseignements, se r f rer la fiche Conditions pr analytiques g n rales en h mostase . QUESTIONS A POSER AU PATIENT Traitements en cours ? Traitement anticoagulant : antivitamines K (Sintrom , Pr viscan , Coumadine ), h parines standard et de bas poids mol culaire : les D-dim res diminuent sous traitement anticoagulant. Traitements thrombolytiques : streptokinase (Streptase ), urokinase (Urokinase Choay), rt-PA (Actilyse ), t nect plase (M talyse ) : Ces traitements augmentent la concentration plasmatique des D-dim res. Age du patient ? Patient ambulatoire ou hospitalis (chirurgie r ) ?

6 Affection intercurrente (infection, ) ? Grossesse ? CONSERVATION ET TRANSPORT Le pr l vement est stable 24 h temp rature ambiante, plusieurs semaines 20 C ; plusieurs mois 70 C. Le pr l vement est transmis sous forme d chantillon congel , id alement dans les 4 heures suivant le pr l vement. Il est recommand de faire une d cong lation rapide au Bain-marie 37 C. De nombreuses techniques de dosage sont actuellement disponibles sur le march . Certaines techniques fournissent un r sultat qualitatif, d autres un r sultat semi-quantitatif, d autres, enfin, un r sultat quantitatif.

7 Le probl me majeur est l absence de standardisation des techniques. Celles-ci peuvent diff rer par la m thode mise en uvre (agglutination de particules de nature vari e, ELISA), le type d anticorps utilis (monoclonal ou polyclonal) ou les pitopes reconnus par ces anticorps. D-DIMERES DEFINITION INDICATIONS DU DOSAGE RECOMMANDATIONS PREANALYTIQUESBIOPATHOLOGIE METHODES DE DOSAGE 2012 Biomnis PR CIS DE BIOPATHOLOGIE ANALYSES M DICALES SP CIALIS ES 2/3 D-DIMERESLes techniques les plus anciennes sont des techniques d agglutination de particules de latex sensibilis es. Les r sultats sont semi-quantitatifs et la limite de d tection est de 500 ng/ml.

8 Leur sensibilit est insuffisante pour exclure une TVP (66 96 %). Leur utilisation doit tre aujourd hui r serv e au diagnostic ou au suivi des CIVD. Les techniques plus r centes sont automatis es et rapides. Il s agit soit de tests unitaires automatis s de type ELISA (2e g n ration), soit de techniques dites latex quantitatifs adapt es sur automates de coagulation. Ces m thodes r centes ont, dans l ensemble, une tr s bonne sensibilit (voisine de 100 %) qui autorise leur utilisation dans le diagnostic d exclusion d une TVP ou d une EP r cente. Il n existe pas de standard international : les concentrations mesur es par diff rentes techniques ne sont donc pas comparables, d autant plus que certains r sultats sont exprim s en unit s quivalent fibrinog ne (FEU), tandis que d autres le sont en unit s D-dim res (DDU), 1 g/ml FEU correspondant 0,5 g/ml DDU.

9 Il y a eu depuis 1993, un effort entrepris pour standardiser l unit de mesure des D-dim res en unit s quivalents fibrinog ne. Les valeurs de r f rence varient d un r actif l autre et il convient d en tenir compte dans l interpr tation des r sultats. N anmoins, un certain nombre de techniques valid es dans la litt rature, notamment les techniques quantitatives ELISA, ont retenu comme valeurs de r f rence les r sultats inf rieurs 500 ng/ml (soit 0,5 g/ml). VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES Les D-dim res augmentent avec l ge et sont lev s au cours de la grossesse. Selon P. Toulon et al (GEHT oct 2011), le seuil de la technique utilis e (500 ng/ml par exemple) peut tre retenu pour exclure une TVP/EP jusqu 59 ans, puis il pourrait tre augment de 100 ng/ml par tranche de 10 ans d ge partir de 60 ans (600 ng/ml pour les patients g s de 60 69 ).

10 Ceci augmenterait la sp cificit globale du test en conservant une bonne VPN (99 %). Concernant la femme enceinte, physiologiquement, la grossesse est associ e un syndrome d activation de la coagulation dont t moigne l augmentation des D-dim res. Le diagnostic d EP pose probl me chez la femme enceinte car la clinique est peu discriminante (ces femmes ont souvent les jambes lourdes et/ou sont essouffl es) et le score de Wells ne s applique pas. Les D-dim res pourraient tre utiles, en augmentant le seuil de d cision clinique en fonction de l volution de la grossesse, m me si aucune valeur seuil n est actuellement valid e.