Transcription of E09 - Thrombolytiques
1 E09 - 1 Valmi 2007 E09 - Thrombolytiques 1 . O b j e c t i f s e t m c a n i s m e d a c t i o n Les traitements Thrombolytiques sont administr s pour dissoudre rapidement un thrombus occlusif art riel ou veineux. Ils agissent en activant directement ou indirectement le plasminog ne en plasmine. La plasmine activ e lyse le caillot en d truisant plus ou moins s lectivement la fibrine. La destruction de tous les caillots d h mostase de l organisme et du fibrinog ne circulant (fibrinog nolyse) leur conf re un fort potentiel h morragique et en limite les indications.
2 Les deux principales indications des traitements Thrombolytiques sont l infarctus du myocarde et l embolie pulmonaire associ e une d faillance h modynamique. 2 . P h a r m a c o l o g i e d e s t h r o m b o l y t i q u e s La streptokinase et l urokinase ont une importante activit fibrinog nolytique par destruction du fibrinog ne en dehors du caillot. TI - Principales caract ristiques pharmacologiques des diff rents agents Thrombolytiques DCI Streptokinase Urokinase Alteplase Ret plase Noms commerciaux Streptase Kabikinase Urokinase Choay Actosolv U actilyse Rapilysin Demi-vie (min) 25 15 5 15 Fibrinog nolyse ++ ++ + + S lectivit pour la fibrine ++ + Antig nicit + limination Rein Rein Foie Rein/Foie Co t + ++ +++ ++++ E09 - 2 Valmi 2007 C est un activateur direct et dose-d pendant du plasminog ne.
3 La streptokinase ne devient fibrinolytique qu apr s fixation au plasminog ne et la production de plasmine n est pas dose-d pendante. Environ 10 % des individus ont des anticorps antistreptococciques neutralisant l activit de la streptokinase, conduisant r aliser un bolus initial (250 000 UI). Apr s traitement, l apparition des anticorps antistreptokinase est constante et contre-indique toute nouvelle utilisation. L urokinase est une s rine prot ase isol e des cellules embryonnaires humaines. L alt plase est l activateur tissulaire du plasminog ne, s rine prot ase naturelle produite par recombinaison g n tique (rt-PA).
4 Il se fixe la fibrine qui potentialise alors son activit . Aux doses th rapeutiques, la fibrinog nolyse est moindre que celle de la streptokinase ou de l urokinase. Le ret plase (rTP) est une nouvelle g n ration de thrombolytique d riv du rt-PA. Son affinit pour la fibrine est diminu e pour un m me potentiel fibrinolytique. La fibrinog nolyse et la g n ration de thrombine sont faibles. Son action est plus rapide que celle de l alt plase, son limination plus lente. Il est administr en bolus. 3 . P r s e n t a t i o n s Streptase : flacon de poudre de 250 000, 750 000 et 1 500 000 UI pour solution injectable.
5 Kabikinase : lyophilisat de 250 000, 750 000 et 1 500 000 UI pour solution injectable. Urokinase Choay : lyophilisat de 100 000 et 300 000 UI et solvant de 5 et 10 ml. Actosolv urokinase : lyophilisat de 100 000 et 600 000 UI et solvant de 2 et 10 ml. actilyse : flacon de lyophilisat usage parent ral de 10, 20 et 50 mg et flacon de solvant de 10, 20 et 50 ml. E09 - 3 Valmi 2007 Rapilysin : flacon de poudre 10 U et seringue pr -remplie de 10 ml de solvant. 4 . R i s q u e h m o r r a g i q u e Dans l infarctus du myocarde, l incidence des h morragies majeures (d c s, transfusion) est de 3 5%, dont 1% d h morragies intracr niennes, et celle des h morragies mineures de 10 %.
6 Ce risque h morragique est major par le traitement h parinique associ . Un facteur important de ce risque h morragique est la pr sence de points de ponctions vasculaires (angiographie). Les facteurs de risque d h morragie sont l ge sup rieur 65 ans, le sexe f minin, la race noire, la pr sence d une HTA, les ant c dents d accident vasculaire c r bral, le faible poids (< 70 kg) la dose de t-PA sup rieure 1,5 mg/kg et un surdosage en h parine. 5 . C o n t r e - I n d i c a t i o n s Absolues Diath se h morragique connue, h morragie s v re ou potentiellement dangereuse, en cours ou r cente, ant c dent d accident vasculaire c r bral ou de l sion du syst me nerveux central (tumeur, an vrisme), chirurgie intracr nienne ou rachidienne, r tinopathie h morragique (diab tique souvent), traumatisme s v re de moins de 10 j, massage cardiaque externe traumatique, intervention chirurgicale r cente, accouchement, ponction r cente d un vaisseau non accessible la compression (veine sous-clavi re ou jugulaire)
7 , HTA s v re non contr l e (TA systolique * 200 mmHg ou diastolique * 110 mmHg), ulc re digestif en pouss e volutive, E09 - 4 Valmi 2007 allaitement (en l absence de connaissance). Relatives Endocardite bact rienne, p ricardite, pancr atite aigu , ulc re digestif document au cours des trois derniers mois, varices sophagiennes, an vrisme art riel, malformation art rielle ou veineuse, n oplasie majorant le risque h morragique, h patopathie s v re, insuffisance h patocellulaire, cirrhose, hypertension portale et h patite volutive, traumatisme mineur r cent tel que ponction, biopsie, injection intramusculaire et massage cardiaque, toute affection susceptible d augmenter le risque h morragique et ne figurant pas dans la liste des CI absolues, grossesse (en l absence de connaissance).
8 CI sp cifiques la streptokinase Infection streptococcique r cente, injection de streptokinase dans les 6 mois, terrain allergique authentifi (asthme, allergie m dicamenteuse). 6 . S u r v e i l l a n c e b i o l o g i q u e d u t r a i t e m e n t t h r o m b o l y t i q u e La perfusion de produits fibrinolytiques modifie les param tres de l h mostase. Le principal effet biologique est la diminution du taux de fibrinog ne circulant. En pratique, la surveillance biologique du traitement thrombolytique est focalis e sur le contr le des param tres de l h mostase avant traitement (fibrinog ne, TP, TCA, E09 - 5 Valmi 2007 plaquettes) et l adaptation optimale du traitement h parinique IV (TCA), afin de diminuer le risque h morragique ou de r -occlusion rapide.
9 Sauf probl me h morragique, un contr le syst matique de l h mostase (fibrinog ne, plaquettes, TP, TCA) est r alis avant la 12e heure d un traitement thrombolytique. L adaptation posologique de l h parinoth rapie d pend du type de traitement thrombolytique. Dans l IDM Traitement par rt-PA ou ret plase : bolus IV de 70 UI/kg d h parine non fractionn e (HNF) juste avant l administration du thrombolytique puis perfusion continue d h parine pendant 48 h de 15 UI/kg/h. TCA pr lev la 12e et 24e h de traitement entre 1,5 et 2,5 fois le t moin. Traitement par streptokinase : l HNF est administr e la 4e heure demidose puis dose adapt e au TCA.
10 Il est recommand d attendre que le TCA soit revenu 2 fois le t moin avant de commencer l h parinoth rapie. Dans l embolie pulmonaire L h parinoth rapie est d but e apr s l arr t de la thrombolyse d s que le TCA est inf rieur 2 fois le t moin avec un relais par les AVK (cf T3). 7 . I n d i c a t i o n s e t m o d a l i t s d a d m i n i s t r a t i o n 1. Infarctus du myocarde Le traitement thrombolytique ne peut tre administr qu en cas de certitude du diagnostic et dans les 12 premi res heures apr s le d but des sympt mes. Les diff rents E09 - 6 Valmi 2007 protocoles th rapeutiques sont r sum s dans le tableau 2.
