DA version 4 projet RESPIR - cdgvar.pagesperso …

1 Rue du Vergne - 33059 Bordeaux cedex T l. : 05 56 11 41 23 Fax : 05 56 11 40 77 F1384-05-10 ALLOCATION TEMPORAIRE D'INVALIDIT DES AGENTS DES COLLECTIVIT S LOCALES Dossier Administratif 1 re concession R vision nouvel accident de la S curit Sociale cl Num ro d'affiliation CNRACL Nom patronymique : .. Pr nom : .. Nom marital : .. Num ro ATIACL cl A DEMANDE D ALLOCATION TEMPORAIRE D INVALIDIT Madame, Monsieur le _____ (1) Je soussign (e) M _____ ai l honneur de solliciter le b n fice de l'allocation temporaire d'invalidit , accord e au personnel titulaire des collectivit s locales, en vertu des dispositions pr vues par le d cret n du 24 d cembre 1963 ou par le d cret n du 2 mai 2005.

2 J'ai t accident (e) le Je suis atteint d une maladie d origine professionnelle constat e le Veuillez agr er, Madame, Monsieur le _____ (1) l'assurance de mes sentiments respectueux. A _____, le _____ (signature) 1 A ARR T (1) D'ATTRIBUTION D CISION de l'Allocation temporaire d'invalidit Le _____ (2) Vu le d cret n du 24 d cembre 1963 modifi ou le d cret n du 2 mai 2005, Vu l'avis de la Commission d partementale de r forme du _____ (3)

3 Sous r serve de l'avis conforme de la Caisse des d p ts et consignations exig par l'article 5 du d cret du 24 d cembre 1963 modifi ou par l'article 6 du d cret du 2 mai 2005, ARR TE (1) D CIDE Il est attribu : Nom patronymique : _____ Nom marital : _____ Pr noms : _____ NIR : qui a repris ses fonctions le : _____ une ATI dans les conditions pr vues par les textes susvis s. A _____, le _____ (signature et cachet) 2 A IDENTIFICATION DE L'AGENT B SITUATION DE FAMILLE : _____ C ADRESSE : _____ _____ _____ D SITUATION ADMINISTRATIVE DE L'AGENT Date d'entr e dans la collectivit : _____ Date de nomination en qualit de stagiaire (s'il y a lieu) : _____ Date de titularisation : _____ Emploi et grade : _____ Date de radiation des cadres.

4 _____ Motif : _____ 3 Nom patronymique Nom marital Pr noms dans l'ordre de l' tat civil Lieu de naissance Date de naissance

5 Monsieur Madame Mademoiselle Code postal Commune A IDENTIFICATION DE LA COLLECTIVIT Nom : _____ Num ro SIREN - SIRET : _____ Adresse exacte : _____ _____ _____ Code postal : _____ Commune : _____ Nom de la personne instruisant le dossier : _____ Service : _____ T l phone : _____ Poste : _____ Courriel (mail) : _____ B L'agent b n ficie-t-il d j d'une allocation temporaire d'invalidit ?

6 OUI Num ro ATIACL cl NON 4 A R CAPITULATIF DE L'ENSEMBLE DES ARR TS DE TRAVAIL Dates des accidents ou maladies d'origine professionnelle (1) Dates des arr ts travail (2) Motifs (3) Date de reprise des fonctions (4) .. B LE REPR SENTANT DE LA COLLECTIVIT EMPLOYEUR CERTIFIE L'EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS CONTENUS DANS LE PR SENT DOSSIER. A _____, le _____ (signature et cachet) 5 A ne remplir qu'en cas d'accident impliquant un tiers A ENQU TE TIERS EN CAUSE Objet : Enqu te tiers.

7 Renseignements fournir dans le cadre de l'action en r paration civile de la Caisse des d p ts et consignations. Dossier : Nom patronymique _____ Pr nom _____ Nom marital _____ N dossier _____ Je vous invite compl ter ce document aussi pr cis ment que possible et le retourner la Caisse des d p ts. B RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L'ACCIDENT Date de l accident : _____ Lieu de l accident : _____ (indiquer le num ro de d partement) Nom du tiers en cause : _____ Nom et adresse de la Compagnie d assurance du tiers en cause : _____ _____ _____ Num ro de sinistre dans les critures de cette compagnie : _____ Num ro de police : _____ 6 A ne remplir qu'en cas d'accident impliquant un tiers C MONTANT DES SOMMES que votre collectivit a t amen e d bourser au titre de cet accident.

8 Indemnit s journali res (hors charges patronales), frais m dicaux, pharmaceu-tiques, hospitalisation : _____ Votre collectivit a-t-elle t rembours e de ses d bours ? Si oui : par la compagnie d assurances du tiers responsable : par votre compagnie d assurances : nom et adresse de cette compagnie _____ _____ num ro sinistre : _____ D UNE ACTION JUDICIAIRE A-T-ELLE T ENGAG E ? Si oui : devant quel tribunal : _____ coordonn es des diff rents avocats : _____ nom et adresse de votre avocat : _____ nom et adresse de l'avocat de la victime : _____ E UNE ACTION JUDICIAIRE A-T-ELLE T ENGAG E ?

9 En application des dispositions combin es de l'ordonnance n du 7 janvier 1959 modifi e et de la loi n du 5 juillet 1985, la Caisse des d p ts et consignations est subrog e dans les droits de la victime. C'est pourquoi, lorsque la victime engage une action judiciaire contre le tiers responsable, elle doit appeler en d claration de jugement commun la Caisse des d p ts et consignations, peine de nullit du jugement fixant l'indemnit . De m me, le r glement amiable pouvant intervenir entre le tiers et la victime ne peut tre oppos la Caisse des d p ts et consignations qu'autant que celle-ci a t invit e y par-ticiper.

10 OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON7 Feuillet remettre l agent Que faire en cas d accident de service, de trajet ou de maladie d origine professionnelle ? Vous d clarez votre accident ou votre maladie votre employeur. Votre m decin d livre un certificat m dical initial d crivant vos blessures. Ce document doit tre adress votre service du personnel. L imputabilit au service est reconnue : votre employeur continue verser votre traitement et prend en charge les frais. Votre tat devient stationnaire : Votre m decin tablit un certificat m dical final indiquant : o La gu rison : pas d invalidit , la proc dure s arr te o La consolidation : stabilisation des blessures.