Dati socio-economici necessari per la concessione e …

1 1 Quadro dati del titolare della prestazione e del/i rappresentante/i legale/i Per il minorenne le dichiarazioni devono essere rese dai genitori. In caso di separazione/divorzio con affidamento esclusivo le dichiarazioni sono rese dal genitore affidatario. Per l interdetto e l inabilitato le dichiarazioni vanno rese o dal tutore o dal Dati del/i rappresentante/i legale/i Io sottoscritto in qualit di: 3 genitore dichiarante 3 genitore unico 3 genitore affidatario 3 tutore 3 amministratore di sostegno 3 curatore (nel caso venga selezionata una di queste 4 caselle obbligatoria la compilazione del campo sottostante di nomina) Nome _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cognome _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ residente a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ prov.

2 _ _ _ _ _ _ Via/piazza _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _n. _ _ _ _ CAP _ _ _ _ _ _ _ _ Tel. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ cell. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ e-mail _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Con decreto di nomina del tribunale di _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ sezione _ _ _ _ _ _ _ _ n. _ _ _ _ _ _ del _ _ _ _ _ _ _ dal _ _ _ _ _ _ _ al _ _ _ _ _ _ _ (in caso di genitore affidatario non far compilare il quadro E)1 Dati dell'altro genitore3 Stessa residenza del genitore dichiarante3 Altra residenza (in questo caso necessario indicare in fondo alla pagina l'indirizzo a cui si desidera ricevere le eventuali comunicazioni) Nome _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cognome _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ residente a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ prov.

3 _ _ _ _ _ _ Via/piazza _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _n. _ _ _ _ CAP _ _ _ _ _ _ _ _ Tel. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ cell. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ e-mail _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _L indirizzo di residenza per la ricezione di eventuali comunicazioni cartacee quello del:3 genitore dichiarante 3 altro genitore (facoltativa la compilazione del campo relativo all'altro genitore)NOMECOGNOMENATO/A IL GG/MM/AAAACODICE Nazionale Previdenza SocialeMod. socio-economici necessari per la concessione e l erogazione delle prestazioni d invalidit civile - 1/15 Consapevole delle sanzioni penali previste dall art.

4 76 DPR 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsit in atti e dichiarazioni mendaci1 Dichiaro di essere/dichiara che il titolare della prestazione :(residenza)Residente stabilmente in Italia nel Comune di _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ prov. _ _ _ _ _ _ Via/piazza _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _n. _ _ _ _ CAP _ _ _ _ _ _ _ _ (stato civile)3 vedovo/a 3 celibe/nubile 3 separato/a 3 divorziato/a 3 coniugato/a Nome coniuge_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cognome coniuge _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nato/a a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ il (gg/mm/aaaa) _ _ _ _ _ _ _ prov.

5 _ _ _ _ _ codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (cittadinanza)3 cittadino italiano3 cittadino della Repubblica di S. Marino3 cittadino residente in Italia dal _ _ _ _ _ _ _, iscritto nell anagrafe del Comune di _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dal _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Per i soggetti che rientrano in una delle seguenti categorie, possibile allegare nella trasmissione telematica finale dei dati il permesso di soggiorno /carta di soggiorno attestante il possesso e la data di scadenza. 3 cittadino extracomunitario titolare di permesso di soggiorno/carta di soggiorno/permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo rilasciato dall Ufficio Immigrazione della Questura di _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ validit dal _ _ _ _ _ _ al _ _ _ _ _ _ 3 apolide in possesso di permesso di soggiorno / carta di soggiorno / permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo rilasciato dall Ufficio Immigrazione della Questura di _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ validit dal _ _ _ _ _ _ al _ _ _ _ _ _ 3 rifugiato politico titolare di permesso di soggiorno

6 / carta di soggiorno / permesso di soggiorno soggiornanti di lungo perio-do rilasciato dall Ufficio Immigrazione della Questura di _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ validit dal _ _ _ _ _ _ al _ _ _ _ _ _ 3 beneficiario di protezione sussidiaria titolare di permesso di soggiorno rilasciato dall Ufficio Immigrazione della Questura di _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ validit dal _ _ _ _ _ _ al _ _ _ _ _ _ 3 cittadino extracomunitario titolare di permesso di soggiorno di durata di almeno un anno (art. 41 Immigrazione). scadenza il _ _ _ _ _ _ _ . Dati socio-economici necessari per la concessione e l erogazione delle prestazioni d invalidit civile - 2/15 Mod.

7 A Compilare in caso di riconoscimento dell indennit di frequenza, indennit di accompagnamento quale invalido civile e pensione non reversibile quale cieco assoluto. 1 Dichiarazione di responsabilit relativa allo stato di ricovero 3 Dichiaro sotto la mia responsabilit che: 3 In qualit di rappresentante/i legale/i dichiaro/dichiarano che il titolare della prestazione: 3 NON sono/ stato ricoverato 3 sono/ stato ricoverato nei periodi: 1) dal _ _ _ _ _ _ _ al _ _ _ _ _ _ _ presso _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nel Comune di _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ prov. _ _ _ _ _ Via/piazza _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n.

8 _ _ _ CAP _ _ _ _ _ 3 a titolo gratuito 3 a totali spese proprie 3 a spese proprie con contributo di ente pubblico3 a titolo gratuito con contributo proprio al fine di ottenere un trattamento migliore rispetto a quello base2) dal _ _ _ _ _ _ _ al _ _ _ _ _ _ _ presso _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nel Comune di _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ prov. _ _ _ _ _ Via/piazza _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n. _ _ _ CAP _ _ _ _ _ 3 a titolo gratuito 3 a totali spese proprie 3 a spese proprie con contributo di ente pubblico3 a titolo gratuito con contributo proprio al fine di ottenere un trattamento migliore rispetto a quello base Da compilare in caso di riconoscimento di indennit di accompagnamento quale invalido civile e/o quale cieco assoluto 1 Dichiarazione di responsabilit relativa alla titolarit di analoga prestazione 3 Dichiaro sotto la mia responsabilit che: 3 In qualit di rappresentante/i legale/i dichiaro/dichiarano che il titolare della prestazione.

9 3 non sono/ titolare di altra prestazione d indennit di accompagnamento per causa di guerra, di lavoro o di servizio 3 sono/ titolare di altra prestazione d indennit di accompagnamento 3 per causa di guerra erogata da _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3 per causa di lavoro o di servizio erogata da _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ e di optare per la prestazione erogata da _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Compilare in caso di riconoscimento di indennit di accompagnamento quale cieco assoluto e cieco Dichiarazione relativa alla fruizione del servizio di accompagnamento ex art 40, comma 4 L.

10 289/2002 3 Dichiaro sotto la mia responsabilit che: 3 In qualit di rappresentante/i legale/i dichiaro/dichiarano che il titolare della prestazione: 3 NON ho/ ha fruito del servizio di accompagnamento legge 289/2002, art. 40, comma 4 3 ho/ha fruito del servizio di accompagnamento legge 289/2002, art. 40, comma 4 dal _ _ _ _ _ _ _ al _ _ _ _ _ _ _ dal _ _ _ _ _ _ _ al _ _ _ _ _ _ _ Compilare in caso di riconoscimento di indennit di frequenza o in caso riconoscimento di indennit quale sordo o quale cieco civile per chi gi titolare dell indennit di Dichiarazione di opzione per incompatibilit con altre indennit In qualit di rappresentante/i legale/i dichiaro/dichiarano che il minore.