DECLARATION D’ACCIDENT SCOLAIRE

1 DECLARATION D ACCIDENT SCOLAIRE Cette d claration doit tre remplie dans tous les cas d accident SCOLAIRE 1 exemplaire doit tre adress : - l Inspection de l Education Nationale de la circonscription 1 exemplaire doit tre conserv l cole Le questionnaire BAOBAC a-t-il t saisi sur Internet ? Oui Non NOM ET ADRESSE DE L ECOLE T l phone : CIRCONSCRIPTION : .. NOM et Pr nom de la Directrice, du Directeur : .. NOM et Qualit du Ma tre de service : .. L ELEVE ACCIDENTE NOM et Pr nom :.. Gar on / Fille N (e) le : .. Classe.

2 NOM des parents (ou du repr sentant l gal) .. Adresse : ..Ville :.. Assurance (Nom et Adresse) : .. L AUTEUR DE L ACCIDENT OU TIERS NOM et Pr nom :.. n (e) : le : .. Classe : .. NOM des parents ( ou de la personne responsable) .. Adresse : ..Ville :.. Assurance (Nom et Adresse) : .. LES TEMOINS NOM(S), Pr nom(s), date(s) de naissance et adresses(s) (les indiquer au verso) L ACCIDENT DATE : ..HEURE : .. LIEU : .. NATURE de la blessure : .. Un certificat m dical doit tre joint toute d claration s il y a eu consultation d un m decin ou L l ve a-t-il t soign imm diatement ?

3 Par qui ? .. O a-t-il t conduit ? Par qui ? .. Intention pr sum e des parents : .. CIRCONSTANCES DE L ACCIDENT Place du ma tre de service au moment de l accident : .. A-t-il vu l accident se produire ? .. Pouvait-il le pr voir ou l emp cher ? .. L l ve pratiquait-il un exercice ou jeu interdit par le r glement ? .. Qui est propri taire du local ou terrain o a eu lieu l accident ? .. DEPOSITION DU MA TRE DE SERVICE Causes de l accident (brutalit , fait fortuit, tat d fectueux du local, de la ) et compte-rendu d taill du ma tre : .. DEPOSITION EVENTUELLE DE LA DIRECTRICE OU DU DIRECTEUR.

4 PLAN ET LIEU DE L ACCIDENT Indiquant les positions occup es par les ma tres, bless s, auteurs et t moins TEMOIGNAGES (doivent tre r dig s, crits et sign s par les t moins eux-m mes) NOM et Pr nom : .. Date de naissance : .. Classe : .. Adresse : .. Ville : .. D position : .. Date et signature : NOM et Pr nom : .. Date de naissance : .. Classe : .. Adresse : .. Ville : .. D position : .. Date et signature : Fait le .., .. Signature du Ma tre de service Signature de la Directrice / du Directeur Vu le .. L Inspecteur de l Education Nationale de Circonscription Transmis au Service Scolarit de la DSDEN03 le.

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