DEMANDE AUPRÈS DES PROGRAMMES …

1 1 FOR INTERNAL USE ONLY F: CW: AUPR S DES PROGRAMMES D INDEMNISATIONLe d p t d un dossier aupr s des PROGRAMMES de la Claims Conference est gratuit. Vous ne devez r tribuer personne pour obtenir ce formulaire de DEMANDE ou pour vous aider le remplir. Si vous avez besoin d aide pour remplir ce formulaire, veuillez contacter la Claims Conference ou l antenne locale d un service social juif qui vous conseillera gratuitement. Veuillez remplir ce formulaire en Fran ais et l encre bleue ou noire. Ce formulaire est galement disponible en Anglais, Allemand, H breu et en Russe. Pour pouvoir le t l charger, veuillez consulter notre site internet Veillez remplir tous les champs. Si vous ne disposez pas des informations requises, veuillez indiquer la mention inconnu dans le champ concern . Si la question ne s applique pas votre situation, veuillez indiquer la mention N/A (non applicable) dans le champ concern.

2 Ceci nous permettra de traiter efficacement votre DEMANDE . Si vous avez besoin de place suppl mentaire pour l une des sections de ce formulaire, nous vous remercions d utiliser une feuille de papier s par e. Ce formulaire devra tre sign en pr sence d une personne habilit e certifier les documents (voir page 8 pour de plus amples d tails). Apr s avoir rempli ce formulaire, veuillez vous assurer de bien nous faire parvenir l original et non une photocopie. Merci. SECTION 1 | Votre DEMANDE concerne-t-elle un programme d indemnisation particulier?SECTION 2 | Informations personnellesPour vous renseigner sur nos diff rents PROGRAMMES d indemnisation, veuillez consulter notre site internet Si la Claims Conference estime que vous pourriez tre ligible recevoir une autre indemnisation, nous enregistrerons automatiquement votre DEMANDE dans le Fonds appropri . Quel est votre nom actuel?Nom de famille Pr nomNom patronymiqueAvez-vous d j utilis un autre nom?

3 Y compris votre nom de jeune fille. Veuillez joindre tout document concernant votre changement de nom, savoir un certificat de mariage ou un tout autre document l de famille Pr nomNom patronymiqueNom de famille Pr nomNom patronymiqueQuelle est votre date de naissance officielle?JourMoisAnn eAvez-vous d j utilis une autre date de naissance?JourMoisAnn eQuel est votre lieu de naissance?Ville/Commune de naissanceR gion de naissancePays de naissanceSexe Masculin F mininSi vous connaissez le Fonds aupr s duquel vous d sirez d poser votre DEMANDE , veuillez le s lectionner ci-dessous en cochant la case correspondante. Fonds Hardship Fonds de la Rente [Article 2 /CEEF =Fonds D Europe Centrale et de l Est] Fonds de l Enfant Survivant Je ne sais pas. Je souhaite que la Claims Conference d termine le programme d indemnisation appropri . Les PROGRAMMES d indemnisation de la Claims Conference s adressent uniquement aux victimes juives du nazisme qui ont t pers cut es en tant que juives.

4 Tes-vous de descendance ou de religion juive? Oui NonO habitez-vous actuellement?RueB timent ApptVille/CommuneR gion/ tat/ProvincePaysCode postalT l phoneAdresse e-mail2 AUPR S DES PROGRAMMES D INDEMNISATIONCe n est qu avec vous-m me ou une personne que vous d signez que nous pourrons nous entretenir des d tails indiqu s sur votre formulaire. Y-a-t-il une personne que vous nous autorisez contacter par t l phone ou par crit au sujet de votre DEMANDE ?Nom de famillePr nomRelation au/ la requ rant/eQuelle est la langue de correspondance souhait e? Fran ais Anglais H breu Russe Allemand HongroisO avez-vous habit depuis la fin de la guerre? Veuillez indiquer tous vos pays de r sidence depuis la fin de la guerre jusqu aujourd (si Allemagne, inclure la ville et la r gion)Depuis l ann eJusqu l ann eQuelle est votre nationalit actuelle?PaysDate de votre immigration (JJ/MM/AAAA)Date de votre naturalisation (JJ/MM/AAAA)Veuillez indiquer, le cas ch ant, les nationalit s que vous avez eues ou les p riodes pendant lesquelles vous tiez apatride.

5 Pays (y compris pour les p riodes pendant lesquelles vous tiez apatride) Depuis l ann e Jusqu l ann eSECTION 2 SUITEA dresseT l phone Adresse e-mail3 d p t d un dossier aupr s des PROGRAMMES de la Claims Conference est gratuit. Vous ne devez r tribuer personne pour obtenir ce formulaire de DEMANDE ou pour vous aider le A: CALENDRIER DE LA PERS CUTION ET INFORMATIONSV euillez utiliser le calendrier pour indiquer bri vement et chronologiquement votre experience. Vous avez la possibilit de donner plus de d tails dans la partie B. Si vous avez besoin de place suppl mentaire, nous vous remercions d utiliser une feuille de papier s par e pour votre r ponse. Nous vous remercions de vous r f rer aux d finitions ci-dessous pour d finir votre pers cution. O avez-vous t persecut ?Type de pers cution (Veuillez vous r f rer aux d finitions indiqu es ci-dessus) A partir deJusqu` /au 1 O avez-vous t persecut ?

6 Type de pers cution (Veuillez vous r f rer aux d finitions indiqu es ci-dessus) A partir deJusqu` /au 2 O avez-vous t persecut ?Type de pers cution (Veuillez vous r f rer aux d finitions indiqu es ci-dessus) A partir deJusqu` /au 3 O avez-vous t persecut ?Type de pers cution (Veuillez vous r f rer aux d finitions indiqu es ci-dessus) A partir deJusqu` /au 4 O avez-vous t persecut ?Type de pers cution (Veuillez vous r f rer aux d finitions indiqu es ci-dessus) A partir deJusqu` /au 5O viviez-vous avant la guerre?Ville/CommuneR gionPaysCamp: Vous tiez dans un camp de concentration ou un camp de travail ou un bataillon de travaux forc s. Ghetto: Vous tiez oblig de vivre dans un : Vous tiez cach dans des conditions inhumaines, sans acc s au monde ext dans l ill galit /Sous une fausse identit : Vous deviez faire profil bas car vous n aviez pas de papiers d identit ou vous n tiez pas enregistr aupr s des autorit s ; ou bien vous viviez en permanence sous une fausse identit non juive, en utilisant un nom d emprunt et/ou de faux : Vous avez fui du lieu de votre r sidence en raison d une menace nazie : Vous n aviez le droit de sortir de chez vous qu certaines heures de la journ sidence forc e/Relocalisation: Vous tiez oblig de vivre dans un certain quartier de la ville ou de quitter votre foyer ou de vivre un autre endroit.

7 Toile jaune: Vous tiez oblig de porter un signe distinctif comme une toile jaune. Autre forme de pers cution: Veuillez le sp cifier dans le calendrier 3 | Votre experience pendant la guerreCette section comporte DEUX PARTIES. La partie A est un calendrier (avec les dates, les lieux et les noms) de vos exp riences. La partie B est pr vue pour le r cit d taill de votre pers cution. Si votre m re tait enceinte de vous pendant sa pers cution, veuillez r pondre aux questions suivantes au nom de votre m tiez-vous la Lib ration?Ville/CommuneR gionPays4 AUPR S DES PROGRAMMES D INDEMNISATIONSECTION 3 SUITEPARTIE B: VOTRE HISTOIREV euillez utiliser cet espace pour d crire votre pers cution avec vos propres mots en vous assurant d y inclure les d tails suivants: Dates et lieux de votre pers cution, si vous les connaissez. Noms des membres de votre famille qui taient avec vous durant votre pers cution. Vos conditions de vie.

8 Les v nements importants, s il y en a eu, avec, si possible, leurs dates. Comment avez-vous t lib r ?Si vous viviez dans une cachette, veuillez d tailler les points suivants: O tiez-vous cach ? Qui vous a cach ? indiquez les noms, si possible. Qui s occupait de vous ravitailler ou de vous donner des produits de premi re n cessit ? Si les autorit s connaissaient votre pr sence ou si vous tiez enregistr en tant que juif?Si vous avez fui de votre foyer, veuillez d tailler les points suivants: Quand avez-vous quitt votre demeure? O avez-vous marqu des arr ts sur votre chemin? O se trouvait votre dernier lieu de refuge?Si vous avez besoin de place suppl mentaire, veuillez utiliser une feuille de papier s par d p t d un dossier aupr s des PROGRAMMES de la Claims Conference est gratuit. Vous ne devez r tribuer personne pour obtenir ce formulaire de DEMANDE ou pour vous aider le t pers cut avec votre p re?

9 Oui Non tiez-vous ensemble tout au long de la pers cution? Oui Non Si non, o tait votre p re?Avez-vous t pers cut avec votre m re? Oui Non tiez-vous ensemble tout au long de la pers cution? Oui Non Si non, o tait votre m re? SECTION 4 | Histoire de votre familleM REP RENom de famillePr nom Nom patronymiqueNom de famillePr nom Nom patronymiqueVotre m re a-t-elle port un autre nom, y compris son nom de jeune fille? Nom de famillePr nom Nom patronymiqueNom de famillePr nom Nom patronymiqueQuel est le lieu de naissance de votre m re?Ville/Commune de naissance R gion de naissancePays de naissanceQuel est le lieu de naissance de votre p re?Ville/Commune de naissance R gion de naissancePays de naissanceVotre p re a-t-il port d autres noms par le pass ?Nom de famillePr nom Nom patronymiqueQuelle est la date de naissance officielle de votre m re?

10 JourMoisAnn eQuelle est la date de naissance officielle de votre p re?JourMoisAnn eVotre m re a-t-elle d j utilis une autre date de naissance?JourMoisAnn eVotre p re a-t-il d j utilis une autre date de naissance?JourMoisAnn eSi votre m re est d c d e, veuillez indiquer sa date et son lieu de d c gion/PaysJourMoisAnn eSi votre p re est d c d , veuillez indiquer sa date et son lieu de d c gion/PaysJourMoisAnn e6 AUPR S DES PROGRAMMES D INDEMNISATIONAvez-vous t pers cut avec votre fr re/votre s ur? Oui Non tiez-vous ensemble tout au long de la pers cution? Oui NonSi non, o tait-il/elle? Avez-vous t pers cut avec votre fr re/votre s ur? Oui Non tiez-vous ensemble tout au long de la pers cution? Oui NonSi non, o tait-il/elle? FRATRIENous vous remercions de photocopier cette page, si vous avez d autres fr res et s urs 4 SUITENom de famille Pr nom Nom patronymiqueNom de famille Pr nom Nom patronymiqueO et quand est n votre fr re/est n e votre s ur?