Demande d’annulation du certificat d’immatriculation ...

1 Indication du d partement et du service Demande d'annulation du certi cat d'immatriculation cerfa cerfa d'un v hicule 10800*03 (Code deD lib ration n 2008-08. la route - Article et arr t duCT. 5 novembre 1984). 1. L'identit du demandeur Votre nom et vos pr noms ou d nomination pour une entreprise (en capitales) : Votre adresse compl te : Code postal : I__ __ __ __ __I Commune : I I I I. 2. Les caract ristiques du v hicule pour remplir cette rubrique, consultez le certi cat d'immatriculation Pour les exploitants agricoles pr cisez votre num ro Immatriculation (A) : I I d'exploitation s'il s'agit d'un tracteur agricole I__ __ __ __ __I.

2 I I I I. I__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __I. I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __I. I I I I I I I I I I I I I I I I I I__ __I__ __I__ __ __ __I. I I I I I. (D1) Marque (E) Num ro d'identi cation (I) Date de d livrance du certi cat d'immmatriculation joint 3. Le motif de la Demande cochez la case correspondante Cas n 1 Retrait de la circulation du v hicule immatricul au nom du pr c dent propri taire indiquez ici les noms et adresse du propri taire gurant sur le certi cat d'immatriculation qui vous a t remis par celui-ci : Cas n 2 Retrait de la circulation du v hicule immatricul mon nom.

3 Cas n 3 Transformation par adjonction d'outils de terrassement, d'un tracteur agricole, en engin de travaux publics non soumis . immatriculation . Cas n 4 Immatriculation par erreur du v hicule (v hicule non soumis immatriculation mat riel de travaux publics, engins sp ciaux, etc ). pour le motif suivant : 4. Les pi ces joindre la Demande selon le motif Dans tous les cas le certificat d'immatriculation du v hicule. Dans les cas n 1 et ventuellement n 3 et n 4 le certificat de cession. Dans le cas n 3 l'attestation du service des mines. Souhaitez-vous obtenir un certi cat d'annulation du certi cat d'immatriculation ?

4 Oui non Si oui, joignez une enveloppe timbr e votre adresse. 5. L'engagement du demandeur Je soussign (e), d clare avoir pris connaissance qu'un v hicule retir de la circulation (cas 1 et 2) ne devra jamais emprunter une voie ouverte la circulation publique, m me s'il est remorqu par un v hicule lui-m me immatricul . Quel que soit le cas, le v hicule doit garder ses plaques d'immatriculation jusqu' sa destruction par le Service de Propret de la Collectivt . A , le ! IMPORTANT la pr sente Demande doit tre adress e, dans le mois qui suit la transaction ventuelle, au laService pr fecture qui a d livr.

5 Circulation le certificat d'immatriculation. Routi re. Cadre r serv l'administration Signature : motif du rejet de la Demande : Pour les soci t s, nom et qualit du signataire et cachet