Demande d’annulation ET/OU RENVOYER …

1 1 Demande d annulation ET/OU de remboursement des droits de scolarit DOCUMENT RENVOYER : UNIVERSIT POLYTECHNIQUE HAUTS-DE-FRANCE SCEVE SERVICE SCOLARIT LE MONT HOUY 59313 VALENCIENNES CEDEX 9 Ann e Universitaire : 20 .. / 20 .. Num ro tudiant : _ _ _ _ _ _ _ _ ATTENTION : Les tudiants qui changent de fili re au sein de l UPHF ne doivent pas d missionner et ne sont pas concern s par cette proc dure. Annulation d inscription Annulation/remboursement pour transfert dans un autre tablissement sup rieur Remboursement pour attribution tardive de bourse Vous trouverez la liste des pi ces fournir au verso de cette page. Je soussign (e), NOM PR NOM : .. POUSE : .. DATE DE NAISSANCE : .. / .. / .. LIEU DE NAISSANCE : .. ADRESSE : .. CODE POSTAL : .. VILLE : .. PAYS.

2 N de t l phone : .. Mail : .. @ .. sollicite le remboursement des droits de scolarit . J ai pris connaissance que : Seuls les droits de scolarit seront rembours s, d duction faite de 23 euros, montant qui reste acquis l UPHF au titre des actes de gestion n cessaires l inscription. Si vous aviez opt pour le paiement en 3 fois, le remboursement ne pourra se faire qu au terme du troisi me paiement. Fait : .., le .. Signature obligatoire Autorisation de versement sur un autre compte bancaire Je Demande que le versement soit effectu sur le compte de la personne d sign e ci-dessous (RIB joindre), et je vous d charge de toute responsabilit . Mlle, Mme, M. : .. Signature 2 DEMANDER L ANNULATION D INSCRIPTION ET/ OU OBTENIR UN REMBOURSEMENT LISTE DES PIECES A FOURNIR 1 Annulation d inscription* - Carte d tudiant (veuillez-vous assurer que le porte-monnaie lectronique est vide) - Original ou photocopie du Pass tude - Un courrier circonstanci d taillant les motifs de cette Demande , veuillez indiquer la date d arr t des cours.

3 Dans ce cas pr cis, aucun remboursement des frais de scolarit n est possible. 2 Annulation/remboursement formul s au plus tard le 31 OCTOBRE pour transfert dans un autre tablissement sup rieur* - Un courrier circonstanci d taillant les motifs de cette Demande , veuillez indiquer la date d arr t des cours. - Carte d tudiant (veuillez-vous assurer que le porte-monnaie lectronique est vide) - Original ou photocopie du Pass tude - Un relev d identit bancaire (RIB) vos nom et pr nom. En cas de remboursement sur un autre compte, remplir la d charge en page 1 et joindre le RIB correspondant. - Un certificat de scolarit prouvant votre inscription dans un autre tablissement. 3- Remboursement pour attribution tardive de bourse* - Photocopie de la carte d tudiant - Photocopie du Pass tude - Un relev d identit bancaire (RIB) vos nom et pr nom. En cas de remboursement sur un autre compte, remplir la d charge en page 1 et joindre le RIB correspondant.

4 - Photocopie de l avis d finitif d attribution de bourse (recto-verso) ou photocopie de l attestation de bourse du gouvernement fran ais. - Photocopies des 3 re us de paiement pour les tudiants ayant opt pour le pr l vement en 3 fois. Les documents sont remettre soit par voie postale soit directement au guichet du service scolarit : UNIVERSIT POLYTECHNIQUE HAUTS-DE-FRANCE SCEVE SERVICE SCOLARIT LE MONT HOUY 59313 VALENCIENNES CEDEX 9