Transcription of DEMANDE D’AUTORISATION DE PAIEMENT …
1 Inefficacit Pr cisez : mirabegron (MyrbetriqMC) Hyperactivit v sicaleDEMANDE D AUTORISATION DE PAIEMENT8101 235 14 PROVINCENOM ET PR NOMADRESSE NUM RORUECODE POSTALNUM RO DE T L PHONEIND. R BECANN E MOIS JOURDATE DE NAISSANCE si non disponible : Num ro d assurance maladie temporaire sur le carnet de r clamationOUsi enfant de moins d un an : Num ro d assurance maladie de la m re ou du p reNO D INSCRIPTION LA R GIEMUNICIPALIT PROVINCECODE POSTALNUM RO DE T L PHONERUEADRESSE NUM RO2 - PrescripteurBUREAUNOM ET PR NOMIND. R DE L TABLISSEMENT OU D ASSURANCE MALADIEI I I I I I I I I I INUM RO D ASSURANCE MALADIE DE LA PERSONNE ASSUR ENUM RO DU T L COPIEURIND. R - Personne assur eSi la personne assur e est hospitalis e, indiquez la date pr vue de son cong.
2 ANN E MOIS JOUR3 - M dicament vis par la demandeNOM DU M DICAMENT FORME PHARMACEUTIQUETENEURPOSOLOGIE MIRABEGRONDUR E PR VUE DU TRAITEMENTAUDUANN E MOIS JOUR IND TERMIN EOUANN E MOIS JOUR4 - Renseignements cliniques Contre-indicationDiagnostic Hyperactivit v sicale Autre. Pr cisez : Assurez-vous que toutes les sections requises du formulaire ont t d ment compl t es et que celui-ci est sign avant de le retourner. Autredu au Le pr sent formulaire respecte la libert du m decin de prescrire le m dicament vis par la DEMANDE ainsi que celle du pharmacien d ex cuter l ordonnance, et ne vise que l obtention de renseignements relatifs aux indications reconnues pour le le pr sent formulaire par t l copieur Qu bec : 418 646-5653ailleurs au Qu bec, sans frais : 1 866 312-3858 par courrier.
3 R gie de l assurance maladie du Qu becExpertise professionnelle (pharmacie) Q040 Case postale 6600Qu bec (Qu bec) G1K 7T34 - SignatureJe certifie que les renseignements fournis dans cette DEMANDE sont ANN E MOIS JOUR6 - Signature du prescripteur autoris 5 - Renseignements compl mentaires (facultatifs)R sum de l'essai ant rieur avec l'oxybutynine ou contre-indicationAdministration du mirabegron En monoth rapie Autrement. Pr cisez : Intol ranc
