Transcription of DEMANDE D’AUTORISATION DE PAIEMENT …
1 I I I I I I I I I I IFORME PHARMACEUTIQUETENEURDUR E PR VUE DU TRAITEMENT3- M dicament vis par la demandeIMPORTANT : Utiliser un formulaire pour chaque m E MOIS JOURANN E MOIS JOURDEMANDE D autorisation DE PAIEMENTM dicament d PROVINCENOM ET PR NOMADRESSE NUM RORUECODE POSTALT L PHONEIND. R becANN E MOIS JOURDATE DE NAISSANCE si non disponible : Num ro d assurance maladie temporaire sur le carnet de r clamationOUsi enfant de moins d un an : Num ro d assurance maladie de la m re ou du p reNUM RO D ASSURANCE MALADIE DE LA PERSONNE ASSUR EOUCARTE DE L TABLISSEMENT OU D ASSURANCE MALADIEDEMANDE VALU E PARQUANTIT MAXIMALE PAYABLE L USAGE DE LA R GIEANN E MOIS JOURDUR E AUTORIS E DU PAIEMENTAUDUANN E MOIS JOURANN E MOIS JOURDAT ESIGNATURE DU PRESCRIPTEURDATE ANN E MOIS JOURNO D INSCRIPTION LA R GIEMUNICIPALIT PROVINCECODE POSTAL T L PHONERUEADRESSE NUM RO2- Prescripteur autoris T L COPIEURBUREAUIND.
2 R ET PR NOMIND. R toute information pertinente permettant d valuer la demandeSi la personne assur e est hospitalis e,indiquez la date pr vue de son cong .ANN E MOIS JOUR ailleurs, pr cisez ..NOM DU M DICAMENTPOSOLOGIELa m dication sera administr e :dans un CH, CHSLD, centre d h bergement public, priv conventionn , y compris aux consultations externes d un tablissement. domicile, au CLSC ou au cabinet priv 1- Personne assur e4- Justification de la demandeRetourner le pr sent formulaire par t l copieur Qu bec : 418 646-5653ailleurs au Qu bec, sans frais : 1 866 312-3858 par courrier : R gie de l assurance maladie du Qu becExpertise professionnelle (pharmacie)Case postale 6600Qu bec (Qu bec) G1K 7T33633 235 16/11(conserver l original)
