Transcription of DEMANDE D’AUTORISATION DE PAIEMENT …
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Example: dental hygienist
DEMANDE D’AUTORISATION DE PAIEMENT …
I I I I I I I I I I IFORME PHARMACEUTIQUETENEURDUR E PR VUE DU TRAITEMENT3- M dicament vis par la demandeIMPORTANT : Utiliser un formulaire pour chaque m E MOIS JOURANN E MOIS JOURDEMANDE D autorisation DE PAIEMENTM dicament d PROVINCENOM ET PR NOMADRESSE NUM RORUECODE POSTALT L PHONEIND. R becANN E MOIS JOURDATE DE NAISSANCE si non disponible : Num ro d assurance maladie temporaire sur le carnet de r clamationOUsi enfant de moins d un an : Num ro d assurance maladie de la m re ou du p reNUM RO D ASSURANCE MALADIE DE LA PERSONNE ASSUR EOUCARTE DE L TABLISSEMENT OU D ASSURANCE MALADIEDEMANDE VALU E PARQUANTIT MAXIMALE PAYABLE L USAGE DE LA R GIEANN E MOIS JOURDUR E AUTORIS E DU PAIEMENTAUDUANN E MOIS JOURANN E MOIS JOURDAT ESIGNATURE DU PRESCRIPTEURDATE ANN E MOIS JOURNO D INSCRIPTION LA R GIEMUNICIPALIT PROVINCECODE POSTAL T L PHONERUEADRESSE NUM RO2- Prescripteur autoris T L COPIEURBUREAUIND.
Title: Formulaire 3633 - Demande d'autorisation de paiement - Médicament d'exception Author: RAMQ Subject: Demande d'autorisation de paiement - Médicament d'exception
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