Demande de carte de conducteur pour le …

1 Demande de carte de conducteur pour le TACHYGRAPHE DIGITAL Proc dure et recommandations Ce formulaire est destin la Demande de carte de conducteur pour le tachygraphe digital. Le mod le de formulaire de Demande a t fix par l arr t royal du 14 juillet 2005 portant ex cution du R glement (CEE) n 3821/85 (annexe 8). Le formulaire doit tre rempli, sign et accompagn d une photo d identit traditionnelle dans le format 35 x 45 mm (la photo ne doit pas dater de plus de 6 mois). Le dossier complet doit tre envoy : Service DIGITACH (c/o asbl ITR), Rue Archim de 5, 1000 Bruxelles. D s que le dossier est r ceptionn par le service DIGITACH, une facture est envoy e soit au demandeur de la carte son domicile tel que repris dans le registre national, soit un autre d biteur dont les coordonn es sont indiqu es dans le formulaire. D s que le paiement est effectu , la Demande est trait e en vue de la d livrance de la carte .

2 Une validation est effectu e via le syst me Tachonet pour v rifier si le conducteur ne poss de pas une carte d livr e par un autre pays. Toute fausse d claration sera passible des sanctions pr vues par la r glementation en vigueur. Afin d acc l rer le traitement de la Demande , le formulaire sera compl t en respectant les directives suivantes: 1. Compl ter le formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. 2. Les donn es personnalis es (nom, pr nom) contiennent 35 signes au maximum, espaces compris. Le nom et le(s) pr nom(s) doivent tre reproduits exactement comme ils sont mentionn s sur le permis de conduire. 3. Il est provisoirement fort recommand de joindre chaque fois la Demande une copie lisible de son permis de conduire. 4. Indiquer les num ros de mani re successive, sans les tirets ventuels. 5. Apposer sa signature et coller la photo EXACTEMENT dans les cadres pr vus cet effet.

3 6. Remplir la rubrique ou relative la facturation selon le cas. Attention ! Le formulaire doit tre imprim au format A4 et RECTO. Veuillez ne pas utiliser un formulaire qui a t photocopi ou fax . Veuillez envoyer le formulaire de pr f rence dans une enveloppe A4. Les formulaires fax s ne peuvent pas tre trait s. De plus amples informations sont disponibles sur le site Sachez qu il faut tenir compte d un d lai de 10 jours ouvrables au moins entre l envoi de votre Demande et la r ception de votre carte ! Dans le cadre de la protection des donn es priv es, veuillez tenir compte de notre d claration de confidentialit qui est disponible sur Tel: + - Rue Archim de 5, 1000 Bruxelles FR - I - I - v Demande de carte de conducteur pour le TACHYGRAPHE DIGITAL 1.

4 Choix de la langue du titulaire de la carte : D F NL 2. Cochez ci-dessous la case correspondante votre Demande Premi re Demande Renouvellement Remplacement pour : Endommagement ou mauvais fonctionnement de la carte Changement de nom et/ou pr nom Perte ou vol de la carte Echange (en cas de changement de r sidence d un autre Etat vers la Belgique) En cas de renouvellement, de remplacement ou d change, num ro de votre carte : En cas d change, pays metteur de votre carte : 3. Coordonn es du d tenteur de la carte Num ro de registre national Nom Pr nom N (e) le (JJ MM AAAA) Ville de naissance Pays de naissance Mme / Melle M Tel: + - Rue Archim de 5, 1000 Bruxelles FR - I - II - v 4.

5 Permis de conduire Num ro du permis de conduire tat de d livrance du permis de conduire (le cas ch ant) Nom de l autorit de d livrance (le cas ch ant) 5. Attestation Je d clare sur l honneur : - avoir ma r sidence normale en Belgique l adresse indiqu e ci-dessous : Adresse (Rue, num ro et bo te) Code postal Commune - ne pas d tenir de carte de conducteur en cours de validit (sauf en cas de renouvellement). - n avoir effectu aucune autre Demande de carte de conducteur , y compris aupr s d une autorit d un autre tat. - disposer d un permis de conduire de cat gorie requise, en cours de validit . SIGNATURE DU DETENTEUR DE LA carte Collez votre photo l emplacement pr vu ci-contre La signature doit tre appos e ci-dessus l encre noire et de mani re appuy e sans d border du cadre interne.

6 Date (JJ MM AAAA) Tel: + - Rue Archim de 5, 1000 Bruxelles FR - I - III - v 6. La facture doit tre envoy e : Au nom du d tenteur : Num ro d entreprise (le cas ch ant) Au nom d un autre d biteur : Num ro d entreprise Nom Adresse (Rue, num ro et bo te) Code postal Commune Signature du d biteur Nom: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Pr nom: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fonction: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date (JJ MM AAAA)