DEMANDE DE TARIFICATION - bt-tb.be

1 Si une DEMANDE pour le m me risque a t introduite via l applicatif BTONLINE, seule cette derni re sera trait e. DEMANDE DE TARIFICATION responsabilit civile automobile (RC Auto) Le formulaire annex la pr sente est destin adresser une DEMANDE de TARIFICATION au Bureau constitu cet effet en vertu de l art. 9bis de la loi du Il doit tre adress au BUREAU DE TARIFICATION RC AUTO C/O FONDS COMMUN DE GARANTIE BELGE Rue de la Charit 33 Bte 1 1210 BRUXELLES NOUVELLE AFFAIRE Quand pouvez-vous vous adresser au Bureau de TARIFICATION ? Lorsqu au moins 3 des entreprises d assurances que vous avez consult es ont refus de vous assurer en RC auto. Est assimil e un refus la proposition de prime ou de franchise sup rieure au seuil d fini par le Roi (l entreprise d assurance est tenue de vous informer que vous vous trouvez dans cette situation).

2 Comment introduire une DEMANDE au Bureau de TARIFICATION ? Vous compl tez le document DEMANDE de TARIFICATION ci-joint. Veillez fournir tous les renseignements demand s. Si toutefois un point est sans objet, faites-y figurer la mention n ant . Vous renvoyez ensuite cette DEMANDE , d ment compl t e et sign e, au Bureau de TARIFICATION , accompagn e des documents dont la liste est reprise en page 7. D s que le secr tariat du Bureau de TARIFICATION sera en possession de votre DEMANDE compl te et sign e et des annexes, votre dossier sera transmis au Bureau de TARIFICATION . Celui-ci dispose alors d un mois pour tablir une offre de TARIFICATION . Dur e du contrat : 1an. RENOUVELLEMENT Si vous tes dans les conditions suivantes : - vous tes actuellement assur via le Bureau de TARIFICATION , - vous avez re u la lettre de r siliation de la compagnie d'assurance qui g re votre contrat, - vous ne parvenez pas trouver un nouvel assureur, vous pouvez introduire une nouvelle DEMANDE au Bureau de TARIFICATION qui vous fera une offre de TARIFICATION pour un nouveau contrat d'une dur e d'un an.

3 Celui-ci prendra cours le lendemain de la date de la fin du contrat, date mentionn e sur la lettre de r siliation ( la condition que, avant cette date, le paiement complet soit re u). pour ce faire, vous devez remplir la DEMANDE de TARIFICATION que vous trouverez en annexe en y joignant une copie des documents suivants : - la lettre de r siliation envoy e par la compagnie gestionnaire, - l'attestation de sinistralit envoy e par la compagnie gestionnaire. Dans le cas d une DEMANDE tardive, l attestation d finitive envoy e par la compagnie gestionnaire. - l'attestation d'aptitude la conduite d livr e par le CARA si, lors de la souscription du contrat, vous avez t invit vous adresser cet organisme. Dans l historique des sinistres (annexe 1 de la DEMANDE ), vous ne compl terez que la derni re ann e de couverture.

4 Si vous renvoyez un dossier complet au Bureau de TARIFICATION au plus tard 5 semaines avant la date d ch ance de votre contrat actuel, vous n' tes pas oblig de joindre la DEMANDE de TARIFICATION la preuve des trois refus ou offres assimilables un refus. Pass ce d lai, votre dossier sera consid r comme une nouvelle DEMANDE et ces documents devront tre joints votre dossier. Dans tous les cas, si vous avez recours un interm diaire d'assurance, nous vous conseillons de reprendre contact avec celui-ci. DEMANDE DE TARIFICATION Si une rubrique est sans objet, veuillez y faire figurer la mention NEANT. 2 Document renvoyer : - par fax au num ro 02 - par courriel : par courrier : BUREAU DE TARIFICATION RC AUTO C/O FONDS COMMUN DE GARANTIE BELGE Rue de la Charit 33 Bte 1 1210 BRUXELLES Cadre r serv au service EST-CE LA PREMIERE DEMANDE AU BUREAU DE TARIFICATION AU NOM DU PRENEUR : oui non I.

5 PRENEUR D ASSURANCE Personne physique : Nom : Pr nom : Date de naissance (jj/mm/aaaa): Sexe : Nationalit : masculin f minin Statut social : 1. employ /ouvrier 3. ind pendant 5. retrait 2. demandeur d emploi 4. tudiant 6. autre Si autre , sp cifiez : .. Profession : Personne morale : N BCE : D nomination sociale : Forme juridique : Activit : Nom de la personne de contact : Pr nom : Madame Monsieur Adresse : Rue : Num ro : Bo te : Code postal : Localit : Pays : Tel. : Fax : E-mail : .. N de compte bancaire du preneur : IBAN - - - Assureurs ant rieurs pendant les 5 derni res ann es : Nombre : Si 0 , motif des refus : .. Motif pr cis de fin du dernier contrat : Fin du contrat d assurance.

6 Motif : .. Fin du contrat du Bureau de TARIFICATION ch ance Fin du contrat du Bureau de TARIFICATION avant ch ance. Motif : .. DEMANDE DE TARIFICATION Si une rubrique est sans objet, veuillez y faire figurer la mention NEANT. 3 II. CONDUCTEUR(S) HABITUEL(S) (Renseignements fournir pour tous les conducteurs habituels, y compris le preneur d assurance s il est conducteur - page photocopier s il y a plus d un conducteur). 1. Nom et Pr nom : N (e) le (jj/mm/aaaa) - Sexe : Nationalit : Statut social : .. Masculin F minin .. 1. employ /ouvrier 3. ind pendant 5. retrait 2. demandeur d emploi 4. tudiant 6. autre 2. Adresse : Rue : Num ro : Bo te : Code Postal : Localit : Pays : 2. Permis de conduire : Type date de d livrance : D ch ance(s) du droit de conduire au cours des 3 derni res ann es, sp cifier.

7 Nombre de d ch ances(s) Motif(s) : .. Dur e totale des d ch ances : .. semaine(s) 3. Sinistres dans les 5 derni res ann es Compl tez l historique sur 5 ans (voir formulaire en annexe) 4. Y a-t-il des circonstances influen ant la conduite (maladie, prise de m dicaments, handicap)? Si oui, a) indiquez, sur papier libre joindre en annexe, que vous tes apte la conduite (apr s avoir demand l avis de votre m decin) et signez ce document b) le v hicule utilis est-il ad quat ? oui non oui non DEMANDE DE TARIFICATION Si une rubrique est sans objet, veuillez y faire figurer la mention NEANT. 4 III. VEHICULE(S) A ASSURER Description du v hicule: Le v hicule est-il immatricul ? oui non Le v hicule est-il neuf ? oui non Le v hicule provient-il de l tranger ?

8 Oui non Marque : Mod le : Type : Si v hicule > 3,5 T., peut-il tre amen tirer une remorque? oui non Num ro de ch ssis : Unifier : Cylindr e : Puissance KW : (ne pas remplir si moto) : Si le v hicule est immatricul , num ro d immatriculation: Si cat gorie = CT, CV, TR , KG, MT (voir annexe 2), masse maximale autoris e kg S agit-il d un v hicule de location OUI NON Ann e de 1 re mise en circulation Nombre de places, conducteur non compris (sauf pour les 2 roues et assimil s) Questions relatives la cat gorie et l usage du v hicule : En vous r f rant au tableau repris l annexe 2, veuillez indiquer ci-dessous le code de la cat gorie laquelle appartient le v hicule ainsi que le code se rapportant son usage.

9 Ces deux codes doivent tre pris dans la m me classe de v hicule Par exemple : vous poss dez une voiture de type break . Vous choisissez la cat gorie AC et le code usage 12 (usage priv et chemin du travail). Code cat gorie du v hicule Code usage du v hicule La DEMANDE peut tre faite pour plusieurs v hicules. Les p riodes de couverture seront identiques (m me date de prise d effet). Vous pouvez photocopier cette page en autant d exemplaires qu il y a de v hicules. D autres commentaires, qui vous semblent indispensables l tablissement de la TARIFICATION , peuvent tre ajout s sur une feuille en annexe. Carburant : 1. essence 2. diesel 3. LPG 4. lectricit 5. autre DEMANDE DE TARIFICATION Si une rubrique est sans objet, veuillez y faire figurer la mention NEANT.

10 5 Caract ristiques de la remorque lorsque 750 kg La remorque est-elle immatricul e ? oui non Marque : Mod le : Type : n de ch ssis : Si la remorque est immatricul e, plaque d immatriculation : Masse maximale autoris e Ann e de premi re mise en circulation : Kg pour les remorques de bus ou de taxis, contenu : bagages marchandises Questions relatives la cat gorie et l usage de la remorque : En vous r f rant au tableau repris l annexe 2, veuillez indiquer ci-dessous le code de la cat gorie laquelle appartient la remorque ainsi que le code se rapportant son usage. Code cat gorie de la remorque Code usage de la remorque La DEMANDE peut tre faite pour plusieurs v hicules. Les p riodes de couverture seront identiques (m me date de prise d effet).