DEMANDE DE CERTIFICAT D’IMMATRICULATION …

1 Personne physique ou entreprise individuelle Sexe : M F Personne morale N SIRET, le cas ch antTitulaire NOM DE NAISSANCE et PR NOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D USAGE (facultatif) : nom d poux (se)N (e) Jour Mois Ann e Commune D partement PaysDomicile tage / Escalier / Appartement Immeuble / R sidence / B timent N de la voie Extension (bis, ter,..) Type de voie (avenue, etc.)

2 Libell de voie Lieu-dit / BP / Localit (si diff rente de la commune) T l. portable (recommand ) Code postal Commune M l (recommand )Dans le cas de multi-propri t , veuillez indiquer le nombre de personnes titulaires du CERTIFICAT d immatriculation Co-titulaire le cas ch ant NOM DE NAISSANCE et PR NOM ou RAISON SOCIALE NOM D USAGE (facultatif): nom d poux (se) N SIRET, le cas ch ant pour une personne moraleDEMANDE DE CERTIFICAT D IMMATRICULATION D UN V HICULEA rticles R. 322-1 et suivants du code de la routeVeuillez cocher la case correspondante : CERTIFICAT Duplicata Correction Changement de domicile Changement d tat civil ou d tat matrimonial Changement des caract ristiques techniques du v hicule (A) Num ro d immatriculation actuel Date d achat, le cas ch ant (I) Date de CERTIFICAT actuel (B) Date de 1re immatriculation (si nouveau format d immatriculation.)

3 Ce num ro figure sur la 1re page Num ro de formule du CERTIFICAT d immatriculation * du CERTIFICAT d immatriculation sous la mention CERTIFICAT d immatriculation ) Marque ( ) D nomination commerciale ( ) Type variante version ( ) Num ro d identification du v hicule (E) Genre national ( ) Num ro d exploitation agricole, le cas ch antSi v hicule pris en location, cocher la case correspondante: V hicule en location longue dur e en location courte dur e en cr dit-bailV HICULETITULAIRELOUEUR (en cas de location ou cr dit-bail)cerfaN 13750*07* La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l informatique, aux fichiers et aux libert s, garantit un droit d acc s et de rectification des donn es aupr s d une pr fecture de son choix.

4 ** Uniquement pour les personnes physiquesCOULEUR DOMINANTE (Veuillez cocher les cases correspondantes) Clair Fonc Noir Jaune Gris Marron Vert Blanc Rouge Bleu Orange BeigePersonne physique ou entreprise individuelle Sexe : M F Personne morale N SIRET, le cas ch ant NOM DE NAISSANCE et PR NOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D USAGE (facultatif): nom d poux (se) tage / Escalier / Appartement Immeuble / R sidence / B timent N de la voie Extension (bis, ter,..) Type de voie (avenue, etc.) Libell de voie Lieu-dit / BP / Localit (si diff rente de la commune) T l. portable (recommand ) Code postal Commune M l (recommand )LOCATAIRE (en cas de location longue dur e ou cr dit-bail)Le titulaireFait.

5 Le : ..Signature :Le loueur(Soci t de location en cas de cr dit-bail)Fait : .. Le : ..Signature :(Pour les soci t s: nom, qualit du signataire et cachet)Le locataire(Si location longue dur e ou en cr dit-bail)Fait : .. Le : ..Signature :(Pour les soci t s: nom, qualit du signataire et cachet)Vu les pi ces justificatives Rejet de la DEMANDE Motif :Usage (veuillez cocher la case correspondante):Oui Non Mode d exp dition du titre : Voie postale Retrait l Imprimerie Nationale CADRE R SERV L ADMINISTRATIONP ersonne physique ou entreprise individuelle Sexe : M F Personne morale N SIRET, le cas ch ant NOM DE NAISSANCE et PR NOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D USAGE (facultatif).

6 Nom d poux (se) tage / Escalier / Appartement Immeuble / R sidence / B timent N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Libell de voie Lieu-dit / BP / Localit (si diff rente de la commune) T l. portable (recommand ) Code postal Commune M l (recommand )Je m oppose la r utilisation de mes donn es personnelles des fins de prospection commerciale**:Le titulaire Le loueur Le locataire