Demande de prestations - IVAC

1 Demande de prestations Personne ayant accompli un acte de civisme (sauveteur). Comment remplir le formulaire ? Pour vous aider remplir correctement le formulaire de Demande de prestations , la Direction de l'IVAC met votre disposition sur son site Internet le GUIDE. POUR REMPLIR UNE Demande DE prestations L'IVAC Personne ayant accompli un acte de civisme (sauveteur). Il fournit les informations . avoir en main avant de nous envoyer votre Demande . Il vous aidera remplir le formulaire de Demande de prestations ainsi qu' r unir les pi ces requises. Qui peut pr senter une Demande de prestations ? Un sauveteur peut pr senter une Demande de prestations la Direction de l'IVAC. C'est la personne qui, b n volement, porte secours une autre personne si elle a un motif raisonnable de croire que la vie ou l'int grit physique de cette personne est en danger. Pour tre admissible au r gime, elle doit avoir subi un pr judice (dommage l'int grit physique ou aux biens d'une personne), ou tre d c d e des suites de l'acte de civisme.

2 Si le sauveteur d c de des suites de l'acte de civisme, une personne sa charge ou son tuteur si elle est mineure ou inapte peut faire la Demande de prestations la Direction de l'IVAC. Sans tre une personne charge, la personne qui a pay les frais fun raires ou celle qui a pay les frais de transport du corps peut galement faire une Demande de prestations titre de r clamant. quel moment doit-on pr senter une Demande de prestations ? Pour b n ficier des avantages pr vus la Loi visant favoriser le civisme, toute Demande de prestations doit tre adress e la Direction de l'IVAC au plus tard deux ans apr s le pr judice, soit deux ans apr s le dommage l'int grit . physique ou psychique, le dommage mat riel ou la mort de la personne qui a accompli un acte de civisme. Ce d lai est d'un an pour les actes de civisme arriv s avant le 23 mai 2013. Si vous n'avez pas d pos de Demande de prestations dans ce d lai, vous devez remplir l'annexe 4 du pr sent formulaire de Demande de prestations .

3 Quels sont les documents obligatoires joindre une Demande de prestations ? Au moment de d poser la Demande de prestations , vous devez obligatoirement joindre une preuve objective de pr judice. Si vous avez en votre possession un document produit par un professionnel membre d'un ordre professionnel ou produit par un tablissement de sant , qui constate le pr judice caus par l'acte de civisme, vous devez le joindre votre Demande de prestations . titre d'exemple, ce document peut tre un rapport m dical ou un rapport d' valuation psychologique ou psychosociale. Une liste des documents qui pourraient tre accept s comme preuve objective de pr judice est disponible sur le site Internet de la Direction de l'IVAC. 213 (2017-07). S'il s'agit d'un pr judice mat riel, vous devez joindre les documents faisant tat du montant de votre r clamation, s'il y a lieu. Quels sont les renseignements obligatoires que vous devez fournir ?

4 Plusieurs l ments essentiels doivent se trouver dans la Demande de prestations pour permettre l'ouverture du dossier. Si l'un ou plusieurs d'entre eux sont manquants, la Demande de prestations sera retourn e. Ainsi, vous devez obligatoirement fournir les renseignements sur l'identit , le num ro d'assurance maladie et le num ro d'assurance sociale du sauveteur, ainsi que la date de l'acte de civisme. Vous devez galement obligatoirement signer l'avis d'option (section 11) et d clarer que les renseignements fournis sont v ridiques et complets en signant la section 13. Avant de nous transmettre votre Demande de prestations , assurez-vous d'en garder une copie. Veuillez exp dier votre Demande de prestations remplie, sign e et accompagn e de tous les documents requis l'adresse suivante : Direction de l'indemnisation des victimes d'actes criminels 1199, rue De Bleury Case postale 6056, succursale Centre-ville Montr al (Qu bec) H3C 4E1.

5 Pour toute information additionnelle, veuillez communiquer avec nous : R gion de Montr al : 514 906-3019. Sans frais, au Canada seulement : 1 800 561-4822. Courriel : Site Internet : Aide-m moire des documents requis De mani re acc l rer l' tude de votre dossier, il est vivement conseill d'y joindre toutes les pi ces qui sont requises ou qui pourraient servir l'appuyer et le documenter. Il se peut qu'un intervenant de la Direction de l'IVAC communique avec vous pour demander tout autre document jug utile. Cochez la case si le document est joint Pi ces requises la Demande de prestations c Attestation de fr quentation scolaire c Attestation m dicale c Attestation m dicale CNESST. c Avis de cotisation de l'ann e pr c dant l'acte de civisme Copie des actes de naissance des personnes charge, lesquels incluent c les noms de leurs p re et m re c Copie du certificat de d c s c Copie du certificat de mariage ou d'union civile D claration de revenus provinciale ou f d rale de l'ann e pr c dant l'acte c de civisme ou l'incapacit.

6 C Lettre de cessation d'emploi c Plan de traitement dentaire et radiographie panoramique c Rapport d' valuation psychologique c Rapport d' valuation psychosociale c Rapport de police c Rapport m dical c Re u original des frais de transport du corps c Re u original du paiement des frais fun raires c Re u original ou facture du service ambulancier c Re u pour une aide personnelle c Relev d'assurance-emploi c Relev R3 ou T5. c Soumission pour des lunettes, des proth ses ou des orth ses c Soumissions pour travaux d'entretien courant du domicile c Talons de paie des douze derniers mois ou lettre de l'employeur c Autre document officiel attestant le revenu, pr cisez : c Autre document, pr cisez : Demande de prestations pour le sauveteur R serv l'usage de la N de . Direction de l'IVAC dossier 1 - Renseignements sur l'identit du sauveteur Nom de famille (selon l'acte de naissance) N d'assurance maladie Pr nom N d'assurance sociale Nom actuel, s'il est diff rent du nom de famille la naissance Sexe ge actuel F M.

7 Date de naissance A A A A M M J J. En cas de d c s du sauveteur, indiquez la date du d c s A A A A M M J J Veuillez joindre une copie du certificat de d c s. Adresse du domicile (endroit o vous habitez la plupart du temps). Num ro Rue Appartement Langue de correspondance Fran ais Case postale Ville/Municipalit . Anglais Province/ tat Pays Code postal T l phone (domicile) T l phone (bureau) T l phone (autre). 2 - R clamant ( remplir uniquement si le sauveteur est inapte ou d c d .). Indiquez quel titre vous pr sentez En cas de d c s du sauveteur, indiquez quel titre vous pr sentez une Demande une Demande de prestations . de prestations . Vous n'avez pas remplir les sections 4 et 5. Tuteur d'une personne inapte Personne ayant acquitt les frais fun raires ou les frais de transport du corps Autre, pr cisez : Personne charge du sauveteur d c d (Voir d finition l'annexe 3). _____ Tuteur d'une personne charge Autre, pr cisez : _____.

8 Nom et pr nom du r clamant Madame Monsieur Adresse de correspondance du r clamant (si diff rente de celle du sauveteur). Num ro Rue Appartement Langue de correspondance Case postale Ville/Municipalit Fran ais Anglais Province/ tat Pays Code postal T l phone (domicile) T l phone (bureau) T l phone (autre). 3 - Acte de civisme Date de l'acte de civisme : A A A A M M J J H H M M. P. M. Heure Lieu, ville et/ou adresse Province Pays D crivez les circonstances de l'acte de civisme. Si n cessaire, utilisez des feuilles suppl mentaires. 213 (2017-07) Page 1 de 4. R serv l'usage de la N de . Direction de l'IVAC dossier Si le sauveteur est d c d , passez la section 6 et remplissez l'annexe 3 Personnes charge du sauveteur. 4 - Pr judices physiques, psychologiques ou mat riels D crivez les pr judices physiques, psychologiques ou mat riels subis la suite de l'acte de civisme : Veuillez joindre votre Demande de prestations une Attestation m dicale CNESST ou tout autre document confirmant la pr sence d'un pr judice (voir l'annexe du Guide pour remplir une Demande de prestations ).

9 Apparition des pr judices quelle date vos pr judices physiques, psychologiques ou mat riels la date de l'acte de civisme sont-ils apparus ? une autre date. Indiquez-la : A A A A M M J J. Si vos pr judices sont apparus une autre date que la date de l'acte de civisme, donnez des pr cisions : quelle date avez-vous r alis que vos pr judices physiques, psychologiques la date de l'acte de civisme ou mat riels taient caus s par l'acte de civisme ? une autre date. Indiquez-la : A A A A M M J J. Si vous avez r alis que vos pr judices taient caus s par l'acte de civisme une autre date que celle de l'acte de civisme, donnez des pr cisions : Si vous avez pris conscience de fa on progressive que vos pr judices ont t caus s par l'acte de civisme, veuillez nous indiquer la date laquelle vous avez commenc y songer et la date laquelle vous en avez clairement et pleinement pris conscience. Date Date de d but : A A A A M M J J de fin : A A A A M M J J.

10 Veuillez indiquer toute d marche que vous avez effectu e pour y arriver. La Demande de prestations doit tre pr sent e dans les deux ans de la survenance du pr judice ou de la mort du sauveteur. Ce d lai est d'un an pour les actes de civisme ant rieurs au 23 mai 2013. Si vous soumettez une Demande apr s l'expiration du d lai mentionn , vous devez remplir l'annexe 4 Demande de prestations pr sent e l'expiration du d lai pr vu. 213 (2017-07) Page 2 de 4. R serv l'usage de la N de . Direction de l'IVAC dossier 5 - Suivi m dical Apr s l'acte de civisme, avez-vous consult : Date de la premi re consultation d'un professionnel A A A A M M J J. de la sant . un m decin Nom du professionnel de la sant consult . un autre professionnel de la sant , pr cisez : Adresse du professionnel de la sant consult . Je n'ai pas consult . Je pr vois avoir un suivi m dical pour mes blessures. Nom de l'h pital ou de l' tablissement de sant o vous avez t trait ou hospitalis.