GUIDE POUR REMPLIR UNE DEMANDE DE …

1 GUIDE POUR REMPLIR UNE DEMANDE DE PRESTATIONS L IVACPERSONNE AYANT ACCOMPLI UN ACTE DE CIVISME (SAUVETEUR)Ce document est r alis par la Direction de l indemnisation des victimes d actes criminels encollaboration avec la Direction des communications et des relations autoris e avec mention de la source Commission des normes, de l quit , de la sant et de la s curit du travail, 2018 D p t l gal Biblioth que et Archives nationales du Qu bec, 2018D p t l gal Biblioth que et Archives Canada,2018 ISBN 978-2-550-78988-8 (PDF) Janvier 2018 Pour obtenir l information la plus jour,consultez notre site Web TABLE DES MATI RESPr ambule 2 Qui peut pr senter une DEMANDE de prestations ? 3 quel moment doit-on pr senter une DEMANDE de prestations ? 3 Quels sont les documents obligatoires joindre votre DEMANDE de prestations ? 4 Quels sont les renseignements obligatoires que vous devez fournir ?

2 4 Comment REMPLIR le formulaire de DEMANDE de prestations ? 5 Aide-m moire des documents requis 15 Lexique 16 Annexe 19 GUIDE POUR REMPLIR UNE DEMANDE DE PRESTATIONS L IVAC PERSONNE AYANT ACCOMPLI UN ACTE DE CIVISME2 GUIDE POUR REMPLIR UNE DEMANDE DE PRESTATIONS L IVAC Personne ayant accompli un acte de civisme (sauveteur)Le GUIDE fournit les informations avoir en main avant de nous envoyer votre DEMANDE . Il vous aidera REMPLIR le formulaire de DEMANDE de prestations, ainsi qu r unir les pi ces pr sent document n est pas un document juridique. Pour des renseignements de cet ordre, veuillez consulter la Loi visant favoriser le civisme ou la Loi sur les accidents du POUR REMPLIR UNE DEMANDE DE PRESTATIONS L IVAC PERSONNE AYANT ACCOMPLI UN ACTE DE CIVISME3 QUI PEUT PR SENTER UNE DEMANDE DE PRESTATIONS ?Un sauveteur peut pr senter une DEMANDE de prestations.

3 C est la personne qui, b n vo-lement, porte secours une autre personne si elle a un motif raisonnable de croire que la vie ou l int grit physique de cette personne est en danger. Pour tre admissible au r gime, elle doit avoir subi un pr judice (dommage son int grit physique ou ses biens) ou tre d c d e des suites de l acte de civisme. L acte de civisme doit tre survenu au Qu le sauveteur d c de des suites de l acte de civisme, une personne sa charge ou son tuteur, si elle est mineure ou inapte, peut faire la DEMANDE de prestations la Direction de l IVAC. Sans tre une personne charge, la personne qui a pay les frais fun raires ou celle qui a pay les frais de transport du corps peut galement faire une DEMANDE de prestations titre de r particuliers Si l acte de civisme consiste porter secours une personne en d tresse dans le cas d un accident de la route : Une personne qui subit des pr ju-dices en portant secours quelqu un qui est en danger dans le cas d un accident de la route pourrait tre indemnis e en vertu de la Loi visant favoriser le civisme ou de la Loi sur l assurance automobile.

4 Pour plus de renseignements, communiquez avec la Direction de l IVAC au 1 800 561-4822 ou visitez son site Internet au QUEL MOMENT DOIT-ON PR SENTER UNE DEMANDE DE PRESTATIONS ? Pour b n ficier des avantages pr vus par la Loi visant favoriser le civisme, toute DEMANDE de prestations doit tre adress e la Direction de l IVAC au plus tard deux ans apr s le pr judice, soit deux ans apr s le dommage l int grit physique, le dommage mat riel ou la mort de la personne qui a accompli un acte de civisme. Ce d lai est de un an pour les actes de civisme accomplis avant le 23 mai vous n avez pas d pos de DEMANDE de prestations dans ce d lai, vous devez REMPLIR l annexe 4 du formulaire de DEMANDE de prestations. GUIDE POUR REMPLIR UNE DEMANDE DE PRESTATIONS L IVAC PERSONNE AYANT ACCOMPLI UN ACTE DE CIVISME4 QUELS SONT LES DOCUMENTS OBLIGATOIRES JOINDRE VOTRE DEMANDE DE PRESTATIONS ?

5 Au moment de d poser la DEMANDE de prestations, vous devez joindre une preuve objective de pr judice. Si vous avez en votre possession un document produit par un professionnel membre d un ordre professionnel ou mis par un tablissement de sant , qui constate le pr judice caus par l acte de civisme, vous devez le joindre votre DEMANDE de prestations. titre d exemple, ce document peut tre un rapport m dical ou un rapport d valuation psychologique ou psychosociale. L annexe du pr sent GUIDE fournit une liste des documents qui pourraient tre accept s comme preuves objectives de pr il s agit d un pr judice mat riel, vous devez joindre les documents faisant tat du mon-tant de votre r clamation, s il y a SONT LES RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES QUE VOUS DEVEZ FOURNIR ? Plusieurs l ments essentiels doivent se trouver dans la DEMANDE de prestations pour per-mettre l ouverture du dossier.

6 Si l un ou plusieurs d entre eux sont manquants, la DEMANDE de prestations vous sera retourn e. Les informations obligatoires sont : >les renseignements sur l identit du sauveteur, y compris son num ro d assurance maladie et son num ro d assurance sociale (section 1) ; >la date de l acte de civisme (section 3) ; >la signature de l avis d option (section 11) ; >la signature du r clamant (section 13). GUIDE POUR REMPLIR UNE DEMANDE DE PRESTATIONS L IVAC PERSONNE AYANT ACCOMPLI UN ACTE DE CIVISME5 COMMENT REMPLIR LE FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRESTATIONS ?1 Renseignements sur l identit du sauveteurVeuillez fournir tous les renseignements demand s cette section. Ces renseignements sont obligatoires. Adresse du domicile Veuillez indiquer l adresse de l endroit o vous habitez la plupart du temps. C est cette adresse que nous vous enverrons la correspondance qui vous est destin R clamant Veuillez REMPLIR cette section uniquement si le sauveteur est inapte ou d c d.

7 R f rez- vous au lexique (page 13) avant de choisir quel titre vous remplissez la DEMANDE de noter que si, sans tre une personne charge, vous avez acquitt les frais fun -raires ou les frais pour le transport du corps du sauveteur, vous pouvez pr senter une DEMANDE de prestations et obtenir un remboursement de ces frais, le cas ch ant. Pour conna tre les montants de ces frais et les conditions de remboursement, veuillez consulter l onglet Sauveteurs (civisme)\Indemnit s et services sur le site Internet de l IVAC au Acte de civisme Veuillez donner la date et l heure auxquelles l acte de civisme est survenu. Veuillez indiquer le lieu et le nom de la ville o l acte de civisme est survenu. Si vous connaissez l adresse exacte, veuillez l d crire de mani re d taill e les faits que vous avez v cu. Veuillez joindre une feuille suppl mentaire si l espace est Pr judices physiques, psychologiques ou mat rielsVeuillez nommer et d crire, dans vos propres mots, tout pr judice que vous avez subi en raison de l acte de civisme.

8 Veuillez joindre une feuille suppl mentaire si l espace est de pr judice physique : raflure, contusion, fracture, traumatisme cr nien, dents cass es, POUR REMPLIR UNE DEMANDE DE PRESTATIONS L IVAC PERSONNE AYANT ACCOMPLI UN ACTE DE CIVISME6 Exemples de pr judice psychologique : stress aigu, trouble d adaptation, syndrome de stress post-traumatique, anxi t , insomnie, cauchemars, tristesse, hypervigilance, craintes, peurs, flash-back, de pr judice mat riel : v tements d chir s ou endommag s, lunettes bris es, pro-th ses ou orth ses endommag es, etc. Apparition des pr judicesVeuillez nommer et d crire, dans vos propres mots, tout pr judice que vous avez subi en rai-son de l acte de civisme. Veuillez joindre une feuille suppl mentaire si l espace est le pr judice est apparu le m me jour que l acte de civisme, veuillez cocher la date de l acte de civisme.

9 Exemple : Le 4 novembre 2015, Henri sauve Andr de la noyade. Andr avait gliss dans la rivi re alors qu il tentait de r cup rer son ballon qui y tait tomb . Lorsque Henri a plong son tour dans l eau, son chandail a accro-ch une barre de m tal qui l a d chir . Par ailleurs, il a eu des raflures. Les deux pr judices mat riel et corporel sont apparus le m me jour que l acte de le pr judice est apparu apr s la date de l acte de civisme, veuillez cocher une autre date. Veuillez indiquer cette date de mani re pr cise si possible (ann e/mois/jour) et veuillez expliquer le d : Dans la nuit du 19 au 20 juillet 1996, une pluie diluvienne s est abattue sur la ville de Saguenay, provoquant une inondation sans pareille. Les citoyens se sont mobilis s pour porter secours plusieurs personnes emport es par les eaux durant leur sommeil.

10 Fr d ric faisait partie des sauveteurs. Apr s l v nement, sa vie reprend son cours, et il poursuit ses activit s habituelles. En juillet 2006, plusieurs v nements sont organis s et m diatis s pour souligner le 10e anniversaire de cette trag die. Alors que Fr d ric revoit les images la t l vision le 19 juillet 2006, il fait une crise de panique et se rend chez son m decin. Ce dernier met un diagnostic d tat de stress post-traumatique associ aux v nements de juillet 1996. Le pr judice est donc apparu une date diff rente de celle de l acte de civisme. Lorsque Fr d ric pr sente une DEMANDE de prestations la Direction de l IVAC, il a coch une autre date et a inscrit 2006-07-19 la date d apparition du pr vous avez pris conscience plus tard qu il existe un lien entre le pr judice et l acte de civisme que vous avez accompli, veuillez cocher GUIDE POUR REMPLIR UNE DEMANDE DE PRESTATIONS L IVAC PERSONNE AYANT ACCOMPLI UN ACTE DE CIVISME75 Suivi m dicalVeuillez indiquer tous les professionnels de la sant que vous avez consult s en raison des pr judices associ s l acte de civisme.