DEMANDE DE RENTE D’EDUCATION - capssa.fr

1 CAISSE DE PREVOYANCE DES AGENTS DE LA SECURITE SOCIALE ET ASSIMILES Institution de Pr voyance r gie par le code de la S curit Sociale 2ter, Boulevard Saint-Martin 75010 PARIS - Tel : 01 48 03 90 90 - Fax : 01 48 03 90 91 e-mail DRE 0318 Le demandeur compl te les rubriques 1-2-3, joint les pi ces justificatives list es la rubrique 4 et adresse l imprim la capssa . DEMANDE DE RENTE D education 1 SITUATION DU PARTICIPANT DECEDE N d immatriculation la S curit Sociale : Nom : .. Nom de naissance : .. Pr nom (s) : .. N (e) le : Lieu de Naissance : .. Date du d c s : 2 SITUATION DU DEMANDEUR N d immatriculation la S curit Sociale : Nom.

2 Nom de naissance : .. Pr nom (s) : .. N (e) le : Lieu de naissance : .. Pays : .. Situation de l Orphelin : .. (Scolaire, l ve, tudiant, apprenti, en activit , ch meur, reconnu inapte m dicalement toute activit ) Adresse : .. Code postal : Ville : .. Si la DEMANDE est formul e pour le compte d un orphelin mineur ou d un majeur prot g : Nom de l administrateur, du tuteur ou du curateur :.. Pr nom (s) : .. N (e) le : Adresse : .. Code postal : Ville : .. CAISSE DE PREVOYANCE DES AGENTS DE LA SECURITE SOCIALE ET ASSIMILES Institution de Pr voyance r gie par le code de la S curit Sociale 2ter, Boulevard Saint-Martin 75010 PARIS - Tel : 01 48 03 90 90 - Fax : 01 48 03 90 91 e-mail DRE 0318 Les r ponses obligatoires contenues dans cet imprim sont utilis es pour la gestion des garanties d c s.

3 Tout d faut de r ponse engendrera des retards dans le traitement du dossier. Les r ponses contenues dans cet imprim peuvent faire l objet des droits d opposition, d acc s, de communication et de rectification figurant aux articles 38-39 et 40 de la loi N 2004-801 du 6 ao t 2004 relative la protection des personnes physiques l gard des traitements de donn es caract re personnel et modifiant la loi N 78-17 du 6 janvier 1978 relative l informatique, aux fichiers et aux libert s. 4 PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A LA DEMANDE Original de l acte ou du bulletin de d c s du participant. L attestation de droits de l assurance maladie ou copie de la carte vitale de l enfant Pi ce d identit du demandeur (au choix) : extrait d acte de naissance datant de moins de trois mois ; photocopie recto-verso de la carte d identit en cours de validit ; photocopie du passeport en cours de validit.

4 Photocopie du livret de famille, et le cas ch ant, du jugement de tutelle ou de curatelle. Justificatif de la situation de l orphelin (original du certificat de scolarit , photocopie du contrat d apprentissage ou de professionnalisation, photocopie de la carte COTOREP ou certificat m ). Relev d identit bancaire, postal ou de caisse d pargne (la RENTE est payable au compte personnel du b n ficiaire ou un compte joint et s'il s agit d un enfant mineur ou d un majeur prot g , au compte de l'administrateur, du tuteur ou du curateur). Photocopie de l avis d imposition ou de non imposition l imp t sur le revenu. 3 ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussign (e).

5 D clare avoir pris connaissance des textes r gissant les garanties d c s. Je certifie l exactitude des renseignements figurant sur le pr sent imprim . Je m engage signaler tout changement de situation susceptible d avoir une incidence sur le service de la RENTE : cessation d tudes, exercice d'une activit r mun r e, situation d'inaptitude au Je m engage galement reverser toutes sommes ind ment per ues. Fait : .. le .. Signature pr c d e de la mention "lu et approuv "