DIAPHRAGME - UCA

1 1 DIAPHRAGME PLAN : I. INTRODUCTION II. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE III. ANATOMIE DESCRIPTIVE IV. RAPPORTS V. vascularisation - INNERVATION VI. ANATOMIE FONCTIONNELLE VII. APPLICATIONS CLINIQUES VIII. CONCLUSION 2 I - INTRODUCTION : Le DIAPHRAGME est une cloison musculo-apon vrotique s parant le thorax de l abdomen. Il est travers par l sophage, des vaisseaux et des nerfs. C est le muscle essentiel de la dynamique respiratoire. Int r t de la question : Physiologique : le DIAPHRAGME est le muscle inspiratoire essentiel. Pathologique : Il peut tre le si ge de malformations cong nitales et de l sions induites par des traumatismes du thorax ou de l abdomen.

2 Toutes ces affections s accompagnent de signes pleuro-pulmonaires, cardiaques ou sophagiennes, d o l int r t de connaitre son anatomie. II - RAPPEL EMBRYOLOGIQUE : L embryologie explique la possibilit de malformations cong nitales. Le DIAPHRAGME proc de de la fusion de quatre bauches m sodermiques : ( Figure 1) Deux m dianes : en avant : le septum transversum, et en arri re : le m so- sophage dorsal. Deux lat rales : les replis pleuro-p riton aux droit et gauche, ou piliers de Uskow. Au cours de son d veloppement, le DIAPHRAGME est progressivement refoul de la r gion cervicale la r gion thoraco-lombaire, entra nant ses vaisseaux et ses nerfs. 3 : le d faut de formation ou de fusion des diff rentes bauches se traduit par des hernies diaphragmatiques : (Figure 2) Soit embryonnaires, avant l isolement des cavit s pleurale et abdominale, (foramen de Bochdalek) : c est l hernie post ro-lat rale qui est li e l absence partielle ou totale de la membrane pleuro-p riton ale, c est la plus fr quente.

3 Soit f tale, avec sac individualisable. La hernie hiatale cong nitale est situ e au niveau du hiatus sophagien. 4 III ANATOMIE DESCRIPTIVE : 1- Forme : Le DIAPHRAGME forme une double coupole, concavit inf rieure, de hauteur in gale, la droite tant plus lev e que la gauche. 2- Dimensions : Le diam tre transversal l emporte nettement sur le diam tre ant ro-post rieur. 3- Situation : En expiration forc e, le DIAPHRAGME atteint la 4 me c te droite, et la 5 me gauche. A l inspiration, les coupoles descendent de deux espaces intercostaux. 4- Constitution : Le DIAPHRAGME est form : 5 d une zone p riph rique musculaire : form e par toute une s rie de faisceaux sternaux, costaux et lombaires, et d une zone centrale tendineuse : le centre phr nique.

4 4-1- Faisceaux musculaires : Ils peuvent tre subdivis s en trois portions : A- Portion sternale : (Figure 3) Elle est repr sent e par deux faisceaux tendus de la base de l appendice xipho de au bord ant rieur du centre phr nique. Les deux faisceaux d limitent un orifice avasculaire, la fente de Marfan. B- Portion chondro-costale : (Figure 3) Comprenant un segment osseux et un segment apon vrotique. Segment osseux : o les insertions du DIAPHRAGME se font sur la face interne des six derni res c tes : Sur les trois derni res c tes, l insertion est uniquement costale. Sur les trois c tes sus-jacentes, l insertion est chondrale. Segment apon vrotique ou intercostal : o les fibres musculaires se fixent sur les deux arcades de S nac, unissant la 12e c te la 11e c te, et la 11e c te la 10e c te.

5 Cette portion chondro-costale est s par e de la portion sternale par un orifice, la fente de Larrey ou hiatus costo-xipho dien, il livre passage l art re thoracique interne. NC : il peut exister des points de faiblesse travers cet hiatus pouvant occasionner des hernies ; Hernies de la fente de Larrey. 6 C- Portion lombaire : (Figure 4, 5) Elle comporte un segment m dial et un segment lat ral : Un segment m dial : ou piliers du DIAPHRAGME : Ces piliers sont dispos s de part et d autre de la ligne m diane, ils s ins rent sur la face ant rieure des vert bres lombaires, et des disques intervert braux. Piliers principaux : 7 Origine : Pilier droit : il s ins re sur la face ant rieure des trois premi res vert bres lombaires, et sur les disques interm diaires.

6 Pilier gauche : moins tendu et moins puissant, il s ins re sur la face ant rieure des deux premi res vert bres lombaires. Les deux piliers entrecroisent leurs fibres internes sur la ligne m diane en formant un raph , le lit fibreux de l aorte. Chaque pilier monte obliquement en avant et en haut, et s unit au pilier oppos en formant en avant de l orifice aortique, le ligament arqu m dian. Terminaison : chaque pilier donne deux faisceaux : L interne : qui s entrecroise avec l oppos au-devant de D12, puis circonscrit au-dessus l orifice sophagien. L externe : qui monte vers l chancrure post rieure du centre phr nique. Piliers accessoires : Origine : sur la partie ant rolat rale de la 2e vert bre lombaire.

7 Trajet : oblique en haut et en dehors, le long du pilier principal. Terminaison : leurs faisceaux se portent jusqu au bord post rieur du centre phr nique, en dehors des faisceaux externes du pilier principal. Segment lat ral : ou arcades du DIAPHRAGME : Ces arcades sont au nombre de deux, elles appartiennent plut t aux apon vroses des muscles lombaires : L arcade du psoas ou ligament arqu interne : elle est tendue du flanc lat ral de L2 la base de l apophyse costiforme de L1. L arcade du muscle carr des lombes ou ligament cintr du DIAPHRAGME : constitue un pont fibreux, du sommet de la costiforme de L1 au sommet de la 12e c te. (Figure 5) 8 Le faisceau fibreux qui s en d tache monte s ins rer sur le bord post rieur de la foliole lat rale du centre phr nique, ce faisceau est clairsem sa partie moyenne, r alisant une v ritable br che, ou hiatus costo-lombaire de Henl.

8 (Figure 5) 4-2- Centre phr nique : A- La forme : C est une apon vrose mince, d aspect blanc nacr et brillant. Il a la forme d un tr fle trois folioles : ventrale, droite et gauche. B- La constitution : (Figure 5) Deux sortes de fibres constituent le centre phr nique : Les fibres fondamentales : provenant des diff rents faisceaux d origine, et dirig es dans la foliole ant rieure, et les folioles lat rales. Les fibres d association : condens es en deux bandelettes : 9 Bandelette semi-circulaire sup rieure : tendue de la foliole droite la foliole ant rieure. Bandelette semi-circulaire inf rieure : tendue de la foliole droite la foliole gauche. Les deux bandelettes circonscrivent droite de la ligne m diane l orifice quadrilat re de la veine cave inf rieure.

9 5- Orifices : (Figure 5) La cloison form e par le DIAPHRAGME entre la cavit thoracique et la cavit abdominale pr sente de nombreux orifices et points faibles qui tablissent une communication entre l une et l autre cavit . 5-1- Orifices principaux : ils sont au nombre de trois : Le foramen de la veine cave inf rieure : il est situ dans le centre phr nique et se projette au niveau du disque intervert bral T8-T9. Il est travers aussi par des branches du nerf phr nique droit. Le hiatus sophagien : il est situ au milieu des fibres charnues, il se projette au niveau de la vert bre thoracique T10. Il livre passage aussi aux nerfs vagues droit et gauche.

10 : L orifice sophagien a un r le tr s important dans la continence sogastrique : En effet cet anneau musculaire issu des piliers joue un r le de sphincter. Le hiatus aortique : il est limit par le corps de la vert bre T12 et le ligament arqu m dian, il est travers aussi par le conduit thoracique. 5-2- Orifices accessoires : Ils sont tous vasculaires et nerveux : Orifices ant rieures : Fente de Marfan : r tro-xipho dienne, entre les faisceaux sternaux du DIAPHRAGME , avasculaire, aucun l ment n y passe. Fente de Larrey : entre la portion sternale et la portion chondro-costale, elle laisse passer la branche abdominale de l art re mammaire interne. 10 Orifices lat raux : entre les diff rents faisceaux chondro-costaux, pour le passage des nerfs intercostaux (du 7e au 11e).