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1 DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER AVVENUTO PAGAMENTO DI EFFETTI CAMBIARI DICHIARAZIONE sostitutiva dell atto di notoriet Il/la sottoscritto/a _____ nat__ a _____ e residente in _____ Via_____ n. _____ _____ A titolo personale In qualit di_(1)_____della ditta _____ _____ Documento di riconoscimento _____ n _____ rilasciato da _____ _____ in data _____ Tel _____ Consapevole delle responsabilit penali in caso di false dichiarazioni, cos come espressamente stabilito dall art. 76 del 445/2000 DICHIARA che il/la _____ ha adempiuto totalmente al pagamento del/i seguente/i effetto/i seguenti effetti unitamente agli interessi maturati ed alle spese di protesto: 1.
2 Importo _____ scadenza _____ repertorio _____ pagato in data _____ 2. importo _____ scadenza _____ repertorio _____ pagato in data _____ 3. importo _____ scadenza _____ repertorio _____ pagato in data _____ 4. importo _____ scadenza _____ repertorio _____ pagato in data _____ 5. importo _____ scadenza _____ repertorio _____ pagato in data _____ 6. importo _____ scadenza _____ repertorio _____ pagato in data _____ Pertanto si rilascia ampia quietanza, non avendo null altro a pretendere dal debitore in merito alle suddette cambiali.
3 Dichiara inoltre di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui alla legge 196/03, che tutta la documentazione ed i dati personali forniti saranno trattati esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente DICHIARAZIONE viene resa, nel pieno rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza. Data _____ In fede _____ 1 La quietanza deve essere rilasciata dal legale rappresentante o da persona con regolare procura ad operare per conto della societ.
4 Allegare copia fotostatica di un documento di identit del creditore (o legale rappresentante della societ creditrice) in corso di validit.
