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1 DOCUMENT CONFIDENTIEL. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L' TAT PATHOLOGIQUE DU PATIENT. Fiche de renseignements cliniques indispensables tout suivi th rapeutique (dosage de m dicaments). PATIENT. Nom : .. Pr nom : .. Sexe : F M. Date de naissance : R f rence du dossier : .. DOSAGE DE M DICAMENTS. Mol cule(s) / Nom(s) de Sp cialit : .. Posologie(s) : .. Rythme d'administration : .. Date et heure de la derni re prise : h min Date et heure du pr l vement : h min Information(s) compl mentaire(s) et contexte clinique : .. R13 - Novembre 2016.
