DOCUMENT ANNEXE RELATIF A UN AUTRE …

1 DBE-S-2 (version du 17/11/2017) 1 Cette case est coch e lorsqu il existe au moins deux repr sentants l gaux et qu aucun des moyens d finis au a) ou b) du 2) n a permis d identifier un b n ficiaire effectif. Etablir autant de documents annexes qu il y a de personnes physiques qui occupent directement ou indirectement (par l'interm diaire d'une personne morale) la position de repr sentant l gal de la soci t d clarante, en plus de celui mentionn e au DOCUMENT principal . DOCUMENT ANNEXE RELATIF A UN AUTRE BENEFICIAIRE EFFECTIF D UNE SOCIETE (L. 561-46, R. 561-55 et suivants du code mon taire et financier) I. INFORMATIONS RELATIVES A LA SOCIETE DECLARANTE D nomination sociale : N unique d identification (SIREN) : Immatriculation au RCS du greffe de : Forme juridique : Adresse du si ge social : Code postal Commune Pays II.

2 INFORMATIONS SUR UN AUTRE BENEFICIAIRE EFFECTIF DE LA SOCIETE 1) Informations sur l identit de cet AUTRE b n ficiaire effectif : Civilit : Madame Monsieur Nom de naissance : Nom d usage : Pseudonyme : Pr nom principal : Autres pr noms : N (e) le : : D partement / Pays : Nationalit : Adresse du domicile : Code postal Commune Pays 2) Informations sur les modalit s du contr le exerc par cet AUTRE b n ficiaire effectif sur la soci t (R. 561-1 du code mon taire et financier) : a) D tention : directe et/ou indirecte* de plus de 25% du capital. Pr cisez le pourcentage total : % directe et/ou indirecte* de plus de 25% des droits de vote.

3 Pr cisez le pourcentage total : % *En cas de d tention indirecte, pr cisez les modalit s (chaine(s) de personnes morales, ) sur le feuillet DBE-S-bis (au III 1) joindre au pr sent DOCUMENT . b) Exercice, par tout AUTRE moyen { AUTRE que le a)}, d un pouvoir de contr le sur les organes de gestion, d administration ou de direction de la soci t ou sur l assembl e g n rale de ses associ s ou actionnaires. ** **Pr cisez les modalit s de ce contr le (pacte d actionnaires ou d associ s, groupe ) sur le feuillet DBE-S-bis (au III 2) joindre au pr sent DOCUMENT . c) Un AUTRE repr sentant l gal 1 3) Date laquelle la personne est devenue b n ficiaire effectif de la soci t : ATTENTION : Le fait de ne pas d poser au greffe ou de d poser, de mani re inexacte ou incompl te le DOCUMENT RELATIF au b n ficiaire effectif constitue un d lit p nal (article L.

4 561-49 du code mon taire et financier).