DOCUMENTS A JOINDRE IMPERATIVEMENT AVEC LE …

1 1 DOCUMENTS A JOINDRE IMPERATIVEMENT AVEC LE PRESENT DOSSIER COMMUNE DE : D pos en mairie le : NOM (S) et Pr nom (s) .. Adresse actuelle ..Commune :.. T l phone fixe : ../../../../.. Portable :../../../../.. INFORMATIONS CADASTRALES N de parcelle : ..Section :.. Assainissement individuel DEMANDE D'AUTORISATION D'ASSAINISSEMENT individuel (conform ment la Loi sur l'Eau du 30 d cembre 2006) o Un plan de masse l chelle et l encre non effa able indiquant l emplacement de l habitation, la sortie des eaux us es de l habitation, l emplacement des arbres, le sens de la pente du terrain ; et surtout l emplacement des diff rents ouvrages du projet d assainissement, o Un plan d acc s au 1/10000e permettant de localiser le projet par rapport au bourg de la commune, o Un plan de situation cadastral permettant de localiser la parcelle, le n et la section ainsi que les puits, o La note de redevance de contr le d ment renseign e et sign e lu et approuv e.

2 COCHER LES DOCUMENTS JOINTS A LA DEMANDE PROPRIETAIRE ou DEMANDEUR ADRESSE DE L INSTALLATION 2 CARACTERISTIQUES DES LOCAUX Construction neuve Agrandissement R novation Autres .. Habitation : Nombre de pi ces dont la surface est sup rieure 9m2 .. (sont exclues : garage, salle de bain, buanderie,..) Nombre de chambres : .. Nombre d'usagers :.. Autres (Locaux collectifs magasins bureaux ) : .. Activit : .. TERRAIN Implantation : Lotissement Habitat isol Bourg Hameau Superficie disponible pour l Pente : faible < 5% moyenne 5 10 % forte > 10 % Nature du sol ( JOINDRE ventuellement une coupe): Terre v g tale : Argile : Sable : Roche compacte : Roche fissur e : Terre v g tale : Argile : Sable : Roche compacte : Roche fissur e : Etude de sol r alis e (si oui la JOINDRE au pr sent dossier) : oui non Alimentation en eau potable : canalisation publique Puits Forage Existe-t-il des puits, sources ou forages pr s de l'habitation ?

3 Oui non Existe-t-il des puits, sources ou captages utilis s pour l'alimentation humaine dans un rayon de 35m ? oui non Profondeur de la nappe d'eau en p riode hivernale :..m (pour ces renseignements, voir puits voisins, ) CARACTERISTIQUES DE L'INSTALLATION D'ASSAINISSEMENT CAS GENERAL Pr filtre Facultatif Jusqu 0,60 m de profondeur : Apr s 0,60 m de profondeur : Epandage des effluents Fosse toutes eaux Eaux vannes + Eaux m nag res Pour compl ter ce questionnaire vous pouvez faire appel un bureau d tudes sp cialis ou d faut se reporter au guide Conseils techniques pour le choix d un dispositif d assainissement individuel disponible en Mairie ou sur le site Internet rubrique les informations pratiques, assainissement individuel , - Si une tude de zonage d'assainissement a t r alis e sur la commune.

4 Une carte des sols est disponible et pourra peut- tre vous aider dans le choix du type de traitement(ce document est consultable en Mairie) TRAITEMENT ET EVACUATION DES EAUX USEES (Cocher la fili re choisie) Tranch es filtrantes Longueur Nombre .. Lit d pandage Filtre sable vertical Non Drain Tertre d'infiltration Surface de la base du Filtre sable vertical Drain Surface ..m2 Filtre z olithe drain (sur sol naturel dominante argileuse et/ou faible surface disponible, rejet des eaux trait es dans un exutoire) Exutoire : r seau pluvial cours d'eau plan d'eau ( ) foss autres.

5 Autres installations :.. Poste de relevage Oui Non (sur sol naturel sableux) Terrain "perm able" (sur sol naturel limoneux ou sableux, sans roche calcaire fissur e moins de1m de profondeur (sur roche calcaire fissur e faible profondeur) (Nappe d eau < 1,50 m de profondeur) Terrain "imperm able" (sur sol naturel dominante argileuse, rejet des eaux trait es dans un exutoire) PRETRAITEMENTS : Fosse toutes eaux : Pr filtre : volume ..litres (facultatif) Autres dispositifs : ..litres 3 4 ENTREPRENEUR (si connu ce jour) NOM et Adresse de l'installateur .. T l phone :../../../../.. --------------------------------- Sous leur responsabilit , le demandeur et l'installateur certifient l'exactitude des renseignements port s sur le pr sent dossier et s'engagent : - autoriser les agents du syndicat des eaux acc der la parcelle pour assurer le contr le de conception et de r alisation de l installation (conform ment l article L 1331-11 du Code de la Sant Publique) - r aliser l installation qu apr s r ception de l autorisation conform ment au projet d assainissement qui aura t adopt - ne pas recouvrir l installation avant la v rification de la bonne ex cution des ouvrages par le Syndicat des Eaux.)

6 Le demandeur et l installateur doivent galement consulter le r glement du service public d assainissement non collectif disponible en mairie..le,.. Signature du demandeur, Signature de l'installateur, (si connu ce jour) CADRE A L ATTENTION DES COMMUNES Veuillez v rifier avant l envoi du dossier au Syndicat des Eaux que toutes les pi ces soient jointes cette demande, afin que la demande soit trait e le plus rapidement possible par le technicien du Syndicat des Eaux. OBSERVATIONS DU MAIRE (notamment en ce qui concerne le rejet dans le milieu hydraulique superficiel) ..le,.. Le Maire * La redevance assainissement individuel est tablie selon le bar me en vigueur au moment de la demande (tarification forfaitaire avec une TVA de 5,5%).

7 Note concernant la redevance de contr le "CONCEPTION ET REALISATION DE L'ASSAINISSEMENT individuel " (D'apr s l'article L2224-2 du Code G n ral des Collectivit s Territoriales) A JOINDRE au dossier de demande d'autorisation d'assainissement individuel Je soussign Mle, Mme, M.. Demeurant : .. Certifie avoir pris connaissance de la redevance de contr le d'assainissement individuel pr vue par la r glementation en vigueur. - Tarif 2010 de la redevance : Contr le de la conception, implantation et bonne ex cution des ouvrages d'assainissement individuel : 178, 00 TTC * - Votre r glement interviendra d s que le TRESOR PUBLIC vous fera parvenir votre facture. AUCUN REGLEMENT NE DOIT ETRE JOINT la demande d autorisation d assainissement individuel ou envoy au Syndicat des Eaux Adresse de la propri t o doit tre install l'assainissement individuel .

8 Fait .. , Le .. Lu et approuv , Signature du p titionnaire