DOSSIER D'ADHÉSION 2018 - ciamt.org

1 DOSSIER D'ADH SION 2018LE C IA M T, VOTRE PARTENAIRE SANT DU DOSSIER Contrat d'adh sion ( retourner sign ) D claration d'effectif ( retourner sign e) Questionnaire ( retourner compl t ) Calcul de la cotisation Statuts du Ciamt Prestations du Ciamt R glement int rieur Nomenclature PCSCALCUL DE VOTRE COTISATION FORFAITAIRE AN N U ELLE**par ann e civileEffectif total de l tablissement (suivant d claration d'effectif)_____ personnels) x 106 HT HTTVA (20%) _____TOTAL nous r g le r_____Mode de r glement : par ch que l ordre du Ciamt Sans ce r glement, nous ne pouvons prendre en compte votre adh sion HT_____Jr TTCJPour une adh sion effective notre association, nous vous demandons de nous retournerles documents suivants auCiamt Service adh sion 1, rue Saint-Georges 75009 PARISVous pouvez galement adh rer en ligne sur notre site avec la possibilit de r gler par carte bancaireContrat d adh sionD claration d effectifCONTRAT D'ADH SIONADRESSE DE FACTURATION (,, d, TABLISSEMENT CONCERN POUR L'ADH SION (.)

2 Que de r glementCes 4 documents sont indispensables pour l enregistrementde votre dossierSI GE SOCIALBESOINSPour tout renseignement compl mentaire, contacter le 01 53 53 00 13 ou envoyer un mail D'ADHESIONA ssociation but non lucratif, Loi D'ADH RENT(r serv au Ciamt)S I G E S O C I A LRaison socialeEnseigne commerciale Activit de t'entreprise Motif d'adh sionCode NAF (4 chiffres + 1 lettre)Nom du responsable ContactAdresseCode postal PaysN de t l phoneN de portableO Madame O Monsieur O Madame O MonsieurForme juridiqueDate de cr ationN Siret(Kbis obligatoire)VilleN de faxEmail 0A D R E S S E D E F A C T U R A T I O N (si diff rente du si ge sociaAdresseCode postalPaysContactN de t l phone N de portable ) Madame ) MonsieurVilleN de faxEmail 0E T A B L I S S E M E N T C O N C E R N E P O U R L ' A D H E S I O N is, diff rente du si ge socaAdresseCode postalVillePaysCode SIRETCode NAFC ontactO Madame O MonsieurN de t l phoneN de faxN de portableEmail0Je d sire (merci de ne cocher qu'une seule case) :O Acc der aux convocations en me connectant l'extranet du de nous indiquer votre adresse e-mail qui sera utilis e pour le service Extranet (Champ obligatoire) :0O Recevoir les convocations par t l copie au num ro _____( 3 Recevoir les convocations par courrierTOURNEZ SVPCONTRAT D'ADHESION(suite)Association but non lucratif, Loi liste de mise jour des effectifs est envoyer.

3 O au Si ge socialO la FacturationO l' tablissement(merci de ne cocher qu'une seule caselJrLes convocations des salari s sont envoyer :O au Si ge socialO la FacturationO l' tablissement(merci de ne cocher qu'une seule caselJHoraires de travail :Jours d'ouverture O lundi O mardi O mercredi O eudi O vendrediDates de fermeture de votre tablissement :_____ _____cAvez-vous des entit s d j adh rentes au Ciamt ? Si oui, merci de pr ciser le num ro d'adh rent ainsi que la raison socialeAvez-vous d ja t adh rent au Ciamt ? Si oui, merci de pr ciser votre ancien num ro adh rentComment avez-vous connu le Ciamt ?_____J( ;Je soussign ,Nom Pr nomAgissant en qualit deCertifie l'exactitude des renseignements figurant dans le pr sent document, d clare avoir pris connaissance des statuts du Ciamt ainsi que des conditions d'envoi des convocations et m'engage les Le_____)(Commentaires / Urgence particuli re_____ LL_____JATTENTION : Conservez imp rativement un double de ce document rempli avant de nous le retourner.)))

4 Dans le cadre de notre d marche "d veloppement durable", nous vous invitons privil gier les copies num riques (scann es, au format PDF) aux photocopies l'entreprise (signature et cachet)Pour l'association Ciamt(Mention obligatoire)JJ1, rue Saint-Georges - 75009 PARISS ervice Adh sions - T l : 01 53 53 00 13 Mail : : 01 48 74 11 72 Pour les DUE, code URSSAF 175 Association but non lucratif, Loi CLARATION D'EFFECTIF ANN E 2018N D'ADH RENT(r serv au CiamtlINFORMATIONS LI ES L' TABLISSEMENT ADH RENTSIRET NAF 2008 JADRESSE D'ENVOI DES D CLARATIONSJNous vous rappelons que le classement de la cat gorie m dicale des salari s (SIR/SIA/SIG) doit tre pr cis par l'employeur, sur les conseils du M decin du Travail,(SIR : Suivi Individuel Renforc , SIA : Suivi Individuel Adapt , SIG : Suivi Individuel G n ral).)

5 Merci d'indiquer pour chaque salari , dans la derni re colonne de la page suivante,le risque ou la situation de travail particuli re correspondant en utilisant le(s) terme(s) not (s) en couleur. Amiante Rayonnements ionisants Plomb Risque hyperbare Risque de chute de hauteur lors de montage/d montage d' chafaudages Agents biologiques groupes 3 et 4 CMR Manutention manuelle > 55 kgs Jeunes et travaux dangereux quipement avec autorisation de conduite Travaux sous tension avec habilitation lectrique Autres risques employeur ( justifier par crit, apr s discussion avec le m decin du travail, CHSCT, DP) Jeunes < 18 ans Travail de nuit Agents biologiques groupe 2 Champs lectromagn tiques > VLEP Travailleur handicap ou invalide Femmes enceintes, allaitantes ou ayant accouch NOMBRE DE SALARI S TOTALCACHET DE L'ENTREPRISE :DATE :SIGNATURE :Conservez un double de ce document1, rue Saint-Georges - 75009 PARISS ervice Adh sions - T l : 01 53 53 00 13 Mail.

6 01 48 74 11 72 Pour les DUE, code URSSAF 175D CLARATION D'EFFECTIF ANN E 2018 Conservez un double de ce document(1) voir page de gardeSUIVI INDIVIDUEL DE L'ETAT DE SANTE DU SALARIENOUS VOUS INFORMONS QUE CHAQUE SALARI FAIT D SORMAIS L'OBJET D'UN SUIVI M DICAL INDIVIDUALIS Suivi Individuel G n ral - SIGTout salari qui n'entre pas dans la cat gorie des travailleurs affect s des emplois risques b n ficie d'une Visite d'information et de Pr vention (VIP), r alis e par des membres de l' quipe pluridisciplinaire (Tous Professionnels de Sant ), donnant lieu une attestation de suivi. l'embauche^SIG- au plus tard dans les 3 mois apr s la prise de poste- 2 mois pour les apprentisAu moins tous les 5 ans (2 ans pour les int rimaires)Suivi Individuel Adapt - SIALes travailleurs de moins de 18 ans, les travailleurs de nuit, ceux expos s aux agents biologiques de groupe 2 et ceux expos s des champs lectromagn tiques sup rieurs la valeur limite d'exposition b n ficient d'un Suivi Individuel Adapt avec une Visite d'information et de Pr vention, r alis e par des membres de l' quipe pluridisciplinaire (Tous Professionnels de Sant ), donnant lieu une attestation de >ia) l'embauche.

7 Pr alablement l'affectation au poste Au moins tous les 3 ansLes travailleurs handicap s ou invalides b n ficient galement d'un SIA mais avec une VIP initiale, dans les trois mois apr s la prise de poste, r alis e par le m decin du travail, et une VIP p riodique, r alis e par des membres de l' quipe pluridisciplinaire, au moins tous les 3 Individuel Renforc - SIRTout salari affect un poste pr sentant des risques particulierspour sa sant ou sa s curit b n ficie d'un Suivi IndividuelRenforc (SIR) : examen m dical r alis par le m decin du travailavec d livrance d'un avis d'aptitude. l'embauche : avant l'affectation au poste Au moins tous les 4 ans (une Visite Interm diaire est effectu e par un professionnel de sant , au maximum 2 ans).RISQUES PARTICULIERS Amiante : salari s des chaufferies, plombiers.

8 Rayonnements ionisants AetB: professions m dicales et v t rinaires (radiologie, chirurgie, cabinets dentaires, centres anticanc reux, cabinets v t rinaires, ..), certains laboratoires d'analyses m dicales, contr le des pi ces en industrie, sous- traitants de l'industrie nucl aire. Plomb : fabrication et r cup ration des accumulateurs au plomb, des batteries et des vieux m taux, interventions sur des surfaces recouvertes de peintures au plomb (d coupe, d capage), soudage tain-plomb, imprimerie, composants antid tonants des carburants. Risque Hyperbare : scaphandriers, plongeurs, personnel des caissons. Risque de chute de hauteur lors des op rations de montage et de d montage d' chafaudage^siR Agents biologiques pathog nes de groupe 3 (ils peuvent entra ner une maladie grave mais il existe une pr vention ou un traitement : travaux habituels dans les gouts, les abattoirs, quarrissage, collecte et traitement des ordures, personnel des tablissements de sant.)

9 Et de groupe 4 (il n'existe pas de pr vention ni de traitement : certains laboratoires de recherche). Agents CMR sont Canc rog nes, Mutag nes ou toxiques pour la Reproduction av r s (1) ou fortement suspect s (2) :Ils sont tiquet sAFFECTATIONS PARTICULIERES Manutention manuelle > 55 kgs Jeunes affect s aux travaux dangereux Equipement avec autorisation de conduite Habilitation lectriqueAUTRES Risques employeur ( justifier par crit, apr s discussion avec le m decin du travail, CHSCT, DP)ouNOUS VOUS RAPPELONS QU'UNE VISITE EST OBLIGATOIRE : Apr s une absence pour cause de maladie professionnelle, apr s un cong de maternit Apr s une absence d'au moins 30 jours pour cause d'accident du travail, de maladie, d'accident non professionnel et en cas d'absences r p t es pour raison de sant.

10 Au verso, le visuel r capitulatif de SUIVI INDIVIDUEL de l' TAT de SANT du SALARI JJJsaS uivi ndividuel C n ralSuiviIndividuelAdapt SuiviIndividuelRenforc SUIVI INDIVIDUEL DE L ETAT DEAVANTCAS GENERAL Pas de risque Int rimaires ApprentisSANTE DU SALARIE (sous l autorit du m decin du travail) rfgh |!hS| |!h!| dHii iIhSi i!h!iI 2 mois I I 3 mois I 11 an "I I 2 ans" I h a n s "! U a n s "! 5 Travailleur handicap ou invalideTravailleur de nuit < 18 ans Agents biologiques groupe 2 Champs lectromagn tiques sup rieurs la valeur maximumVIPEMBAUCHERISQUES PARTICULIERS Rayonnements ionisants A Amiante Plomb Agents CMR Agents biologiques groupes 3 et 4 Rayonnements ionisants B Hyperbare chafaudagesAFFECTATIONS PARTICULIERES < 18 ans et travaux dangereux Autorisation de conduite Habilitation lectrique Manutention manuelle > 55kgsRISQUES EMPLOYEURS Sur demande crite de l employeurapr s discussion avau la rri daairi du travail / CHSCT / DF'EXAMENM DICALAPTITUDEEMBAUCHEVIPEMBAUCHEVIP VIPP RIODIQUEPERIODIQUE | =|AFFECTATIONAUPOSTEVIPEMBAUCHEOVIPP RIODIQUEIVIP Visite d information et de Pr vention0 0 Visite r alis e par un m decin du travail.