DSM-5 Les Schizophrénies et Troubles psychotiques connexes ...

1 DSM-5 Les Schizophr nies et Troubles psychotiques connexes : Changements et oublis David Bloom, MD, FRCPC 1 novembre 2013 Conflits int ressants 2 Objectifs viser l volution historique des cadres diagnostiques pour cette cat gorie diagnostique viser les liens entre la pathophysiologie connue et le diagnostic d une schizophr nie le DSM-5 , chapitre psychoses les aspects utiles et moins utiles, et les lacunes du DSM-5 pour cette cat gorie diagnostique 3 Diagnostic, pronostic, traitement Diagnostic: identification et explication d un tableau clinique soulagement du patient et du m decin Pronostic: les maladies peuvent voluer naturellement r solution (gu rison); r solution partiellement avec complications (handicap variable); mortalit Traitement: influence d une intervention th rapeutique sur l volution naturelle d une maladie 4 volution historique des cadres diagnostiques pour les maladies psychotiques Antiquit : descriptions claires des maladies pisodiques plus affectives (ex.)

2 : le Roi Sa l trouble bipolaire) et les maladies non pisodiques et plus id ationnelles (ex.: l Empereur Caligula schizophr nie) pas de traitement Moyen ge: maladie contre sorcellerie; hospices pas de traitement D but de l re moderne: compr hension des maladies affectives et psychotiques avec d clin, donc folie ; asiles pas de traitement Fin du 19e et d but du 20e Si cles oKraepelin (1896): d mence pr coce contre folie maniaco-d pressive, d clin oBleuler (1911): schizophr nie emphase sur les aspects dissociatifs et sociaux plus que les aspects id ationnels/perceptuels asiles, pas de traitement 5 volution historique des cat gories diagnostiques pour les maladies psychotiques Syst mes de classification.

3 CIM-1 (1900) 85 Par sie g n rale des fous 86 Folie (non puerp rale) CIM-2 (1909) 67 Par sie g n rale des fous 68 Autres types d ali nation mentale 73a Hyst rie, neuralgie, sciatique CIM-3 (1929) 83 Par sie g n rale des fous 84a D mence pr coce 84b Autres types de folie 6 volution historique des cat gories diagnostiques pour les maladies psychotiques Syst mes de classification: CIM-4 (1938) 84b Schizophr nie (d mence pr coce) 84c Psychose maniaco-d pressive 84d Autres Troubles mentaux CIM-5 (1948) 300 Troubles psychotiques y compris psychose schizo-affective 301 R action maniaco-d pressive 303 Parano a et tats parano aques 304-309 Autres psychoses DSM-1 (1952) Collecte de donn es (asiles et arm e am ricaine) 7 Schizophr nies: pathophysiologies connues et liens au diagnostic clinique valuations symptomatiques/diagnostiques.

4 Variabilit augmente selon le nombre d outils utilis s1 Le fait que deux patients hypoth tiques qui ne partagent aucun (ou presque) sympt me, mais qui portent le m me diagnostic, compliquent la t che ! Il faut consid rer et expliquer la pr sence des sympt mes affectifs, cognitifs, n gatifs et la variabilit en r ponse th rapeutique et volution clinique1 et Blanco, 2013; 201:744-752 8 Schizophr nies: pathophysiologies connues et liens au diagnostic clinique1 Au moins 65 g nes reli s la psychose (schizophr nie, bipolaire, d pression) sont identifi s2 dizaines de milliers de combinaisons possibles pour les plus simples combinaisons Facteurs environnementaux.

5 Stress, hypoxie, toxines, y compris tentatives r p titives d un cerveau vuln rable s adapter son environnement continuum avec sympt mes psychotiques non cliniques dans la population g n rale3 D construction du syndrome schizophr nique partir des donn es biologiques les plus probantes4 , Neurosci. 2013; 38:148-151 et al, Lancet 2013; 381:1377-1379 et Van Os, 2012; 43:1133-1140 et Blanco, 2013; 201:744-752 9 Schizophr nies: pathophysiologies connues et liens au diagnostic clinique1 D ficit inhibitoire (d sactivation diminu e de DMN- default -mode network.)

6 Exc de de puissance de bruit gamma Cortex hypo/hyperactif (fMRI) D s quilibre cortico-souscortical de transmission dopaminergique (schizophr nie r sistante: perte de r activit )2 Hypofonction NMDA Alt ration gliale D ficit en filtrage pr cortical Alt rations r gionales (d connectivit )3 Seul syndrome n gatif est reli au pronostic4 et Blanco, 2013; 201:744-752 et al, 1996; 153:1343-1346 , 1987; 44:660-669 et al, 2003; 64:53-62 10 Schizophr nies: pathophysiologies connues et liens au diagnostic clinique Aspects th rapeutiques Clozapine sup rieure chez schizophr nie r sistante 1 malgr h t rog n it vidente dans cette sous-cat gorie (= efficace chez 2/3 des patients) Responsivit augment e = maladie plus sensible en premier pisode2 et al, 1988; 45:789-796 et al.

7 37:352-361 11 DSM-5 : Les Schizophr nies et Troubles psychotiques connexes Trouble schizotypal Trouble d lirant erotomanique, grandiose jalousie, pers cutoire, somatique, mixte, non sp cifi Trouble psychotique br ve avec/sans stress important; d but postpartum Trouble schizophr niforme avec/sans l ments de pronostic favorable Schizophr nie Trouble schizoaffectif, bipolaire Trouble schizoaffectif, d pressif Catatonie associ e ou due une condition m dicale 12 Psychoses: Les aspects cl s Crit res A D lires Hallucinations Pens e (discours) d sorganis e Comportements anormaux ou grossi rement d sorganis s (y compris la catatonie) Sympt mes n gatifs (expressivit motionnelle, limit e, avolition) 13 Les sp cifieurs Apr s une dur e d une ann e de maladie: oPremier pisode.

8 Aigu, r mission partielle, r mission compl te oMulti- pisodes: aigu, r mission partielle, r mission compl te; continue, non sp cifi e oAvec catatonie (pas trouble d lirant) oGravit 14 Gravit : aspects g n raux La recherche utilise une approche dimensionnelle l valuation des sympt mes depuis plus de 25 ans (ex.: PANSS, SANS, SAPS) Plusieurs cat gories partagent les m mes sympt mes (ex.: d lires en schizophr nie, trouble schizoaffectif, trouble bipolaire, d pression majeure; catatonie en schizophr nie, trouble bipolaire, d pression majeure) Auto valu e, valu e par parent/soignant, valu e par clinicien 15 Gravit : dimensions psychotiques Hallucinations, d lires, discours d sorganis , comportement psychomoteur anormal, sympt mes n gatifs (expressivit motionnelle limit e, avolition), fonction cognitive affaiblie, d pression, manie 0 pas pr sent 1 limite 2 l ger 3 mod r 4 grave 16 Les changements importants.

9 Schizophr nie L limination de l importance sp cifique des d lires bizarres et des hallucinations auditives de premier ordre schneiderien oBesoins de 2 crit res A pour le diagnostic oBesoin d au moins 1 crit re de: d lires, hallucinations, discours d sorganis L limination des sous types parano de, catatonique, d sorganis , indiff renci oStabilit limit e oFiabilit faible oValidit faible L approche dimensionnelle afin de saisir l h t rog n it des sympt mes et de leur gravit 17 Les changements importants: schizophr nie L emphase sur le syndrome de d ficit Par contre, les fonctions cognitives souvent tr s touch es en schizophr nie, sont rel gu es la Section III L emphase sur l aspect longitudinal de la schizophr nie : premier pisode contre multi- pisodes; phase aigu , r mission partielle, r mission compl te.

10 Continue Mais pas schizophr nie r sistante 18 Les changements importants: schizophr nie Utilit limit e de la Section III Les dimensions aident le clinicien penser l tendu symptomatique variable de la schizophr nie Par contre, les balises ( anchor points ) sont beaucoup moins pr cises que celles dans les chelles plus connues (ex.: PANSS) Peu d aide formuler les questions afin d approfondir l entrevue clinique L impopularit des chelles chez la vaste majorit des cliniciens qui traitent la schizophr nie 19 Les changements importants: trouble schizoaffectif Reconnu comme trouble longitudinal n cessitant la pr sence d un trouble affectif pour la majorit de la dur e une fois que d lires et hallucinations sont pr sents (crit res A) N anmoins, aucune validit g n tique Une complication d un trouble bipolaire avec l ments psychotiques ?