Enterobacterias productoras de KPC (Klebsiella …

1 Enterobacterias productoras de KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemasa) Rev. Tendencias, 2011 (IN PRESS) Dres. Daniela Paciel1, Ver nica Seija2, Jimena Prieto3, Rafael Vignoli4, Julio Medina5, Eduardo Savio6 1. Asistente de C tedra Enfermedades Infecciosas. Intensivista. Posgrado Infectolog a. 2. Ex-Prof Adj Depto de Laboratorio Cl nico. Hospital de Cl nicas. Ex-Prof Adj Depto de Bacteriolog a y Virolog a 3. Asistente de C tedra Enfermedades Infecciosas. Internista. Posgrado Infectolog a. 4. Prof. Agdo, Dep. Bacteriolog a y Virolog a 5. Prof. Agdo. C tedra Enfermedades Infecciosas. Infect logo. Intensivista. 6. Prof. Director C tedra Enfermedades Infecciosas. Infect logo.

2 Internista. Situaci n actual: multirresistencia panrresistencia A nivel mundial han surgido a lo largo de los a os microorganismos resistentes a los distintos antimicrobianos que se han ido incorporando al arsenal terap utico. No existen balas m gicas como se crey en un momento (t rmino creado por Paul Ehrlich para denominar a los antibi ticos al inicio del siglo XX). Las enfermedades infecciosas, que pensamos hab amos controlado, contin an siendo un desaf o en consecuencia directa al uso y abuso de antibi ticos entre otros factores. La campa a de la IDSA (Infectious Diseases Society of America) de lograr el desarrollo de al menos 10 nuevos antimicrobianos en los pr ximos diez a os, as como la campa a actual de la OMS contra la resistencia antibi tica, es m s que una alerta a la sociedad m dica y a la industria farmac utica.

3 Particularmente destacamos la emergencia de microorganismos resistentes, multirresistentes o panrresistentes en reas cerradas como las Unidades de Cuidados Cr ticos, las Unidades de Hemodi lisis de agudos, las Unidades Hematoncol gicas, etc., donde el uso de antibi ticos de amplio espectro tiene un fuerte impacto sobre la flora de los pacientes asistidos. Es as que estos pat genos son causales de infecciones asociadas a los cuidados de la salud, pero, en muchos casos luego, han tenido una r pida propagaci n a nivel de la comunidad. La resistencia antibi tica es la capacidad de un microorganismo para resistir los efectos de un antibi tico (tabla 1).

4 La misma puede ser natural o adquirida. La resistencia natural es aquella propia del g nero o especie bacteriana, por ejemplo la resistencia a vancomicina en bacilos Gram negativos o la resistencia a penicilina en Enterobacterias . La resistencia adquirida aparece como consecuencia de mecanismos bioqu micos codificados a nivel cromos mico o por diversos elementos m viles (por ejemplo: pl smidos). Esta ltima posibilidad a ade mayor gravedad al problema, pues la diseminaci n del correspondiente elemento m vil favorece la aparici n de brotes nosocomiales, determinando la emergencia en los ltimos a os de pat genos panrresistentes frente a los que nos hemos quedado pr cticamente sin posibilidades terap uticas.

5 TABLA 1. Clasificaci n seg n grado de resistencia a los antimicrobianos. Resistencia a antimicrobianos* "Multirresistente" (MDR) Pat geno resistente a por lo menos 3 clases de antimicrobianos a la que habr amos esperado fuera susceptible. "Extensamente resistente" (XDR) S lo quedan 1 o 2 opciones de antimicrobianos frente a los cu les el microorganismo es susceptible "Panresistente" (PDR). Pat geno resistente a todos los agentes antimicrobianos comercialmente disponibles. *Paterson DL, Doi Y. Clin Infect Dis. 2007;45(9):1179-81. *Falagas ME, Karageorgopoulos DE. Clin Infect Dis. 2008; 46(7):1121-2. Con la presi n de selecci n ejercida por el uso indiscriminado de los antibi ticos, se pueden seleccionar bacterias multirresistentes ya que en una poblaci n de bacterias que est produciendo una infecci n o forma parte de la flora normal puede coexistir bacterias portadoras de alg n gen de resistencia que al ser enfrentadas a un determinado antibi tico sobreviven.

6 A su vez si estas bacterias tienen un mecanismo de resistencia codificado en un elemento gen tico m vil, este se puede transferir a otras especies de bacterias relacionadas. Por ejemplo, un paciente puede portar en su intestino una cepa de K. pneumoniae productora de KPC, cuando este paciente recibe carbapenemes, la flora intestinal muere pero sobrevive la cepa productora de KPC. A su vez esta enzima puede transferirse a otras Enterobacterias que puedan luego colonizar al paciente. Mecanismos de resistencia: betalactamasas Son enzimas, producidas por determinadas bacterias, capaces de inhibir los f rmacos que tienen en su estructura molecular un anillo betalact mico.

7 Estas enzimas rompen, por hidr lisis, el anillo desactivando las propiedades de la mol cula antes de que llegue al sitio de acci n, es decir al punto de uni n con las PBP (prote nas fijadoras de penicilina). Se plantea que estas enzimas, originalmente tal vez, cumpl an alguna funci n en la s ntesis de la pared bacteriana. Al momento de la ltima actualizaci n de betalactamasas realizado por Bush and Jacoby en el a o 2010, se describ an casi 900 mol culas nicas con caracter sticas de penicilinasas, cefalosporinasas y/o carbapenemasas. La localizaci n del gen que codifica la betalactamasa es variable, pudiendo localizarse en el cromosoma o estar codificada por pl smidos.

8 Las betalactamasas se clasifican principalmente atendiendo a dos esquemas: la clasificaci n molecular de Ambler de 1980 y la clasificaci n funcional de Bush, Jacoby y Medeiros. La clasificaci n de Ambler divide las betalactamasas en cuatro clases (A-D). Se basa en la homolog a de las prote nas. Las clases A, C y D son serinabetalactamasas y la clase B son metalobetalactamasas. La clasificaci n de Bush-Jacoby tambi n consta de 3 grupos y diversos subgrupos. Se basa en las caracter sticas funcionales, teniendo en cuenta distintos criterios como las propiedades f sico-qu micas (peso molecular-punto isoel ctrico), el espectro de hidr lisis y la capacidad de ser inhibidas por cido clavul nico y tazobactam o quelantes de cationes divalentes (EDTA).

9 Esta clasificaci n es mucho m s importante en el diagn stico microbiol gico de laboratorio ya que considera los substratos y los inhibidores de las betalactamasas cl nicamente relevantes y permite sospechar la presencia de enzimas a partir de perfiles fenot picos obtenidos en los ensayos habituales de sensibilidad. Las betalactamasas son el principal mecanismo de resistencia presente en los bacilos Gram negativos, particularmente en las Enterobacterias y en los bacilos no fermentadores como Acinetobacter sp y Pseudomonas sp. El mayor problema se da a nivel intrahospitalario donde las cepas pasan de paciente en paciente y las enzimas de microorganismo en microorganismo En los ltimos a os no se han desarrollado pr cticamente nuevas drogas antimicrobianas para el tratamiento de infecciones por bacilos Gram negativos lo que ha limitado fuertemente las posibilidades terap uticas.

10 Actualmente el principal problema a nivel mundial es precisamente la diseminaci n incontrolada de genes que codifican la resistencia a carbapenemes, hasta ahora la ltima l nea en el arsenal terap utico frente a bacilos Gram negativos multirresistentes. Fundamentalmente la aparici n de betalactamasas del tipo KPC, OXA y metalobetalactamasas. Claro ejemplo es la NDM-1 (New Delhi metallo-beta-lactamase 1) Esta enzima fue identificada por primera vez en diciembre de 2009 en un paciente sueco hospitalizado en Nueva Delhi que cursaba una infecci n por Klebsiella pneumoniae productora de esta betalactamasa.